Наши научные консультанты и партнёры

Схемы лечения

Главная / Схемы лечения

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА

Программа лечения и ее этапы. Вся программа лечения больного алкоголизмом включает три этапа. Первый (начальный) этап — лечение острых и подострых болезненных состояний, возникших в непосредственной связи с интоксикацией алкоголем и продуктами его метаболизма. Сюда относятся прерывание запоя и устранение абстинентных расстройств. Второй этап — восстановительная терапия, направленная на более полную нормализацию всех функций организма, на устранение или смягчение устойчивых нарушений различных органов и систем, на перестройку сложившегося патологического стереотипа, который способствует рецидивам заболевания, т.е. это этап становления ремиссии алкоголизма. Третий этап — стабилизирующая терапия, направленная на формирование устойчивости больного по отношению к многообразным негативным воздействиям внешней (социальной) среды, на создание психофизиологической и психологической базы адекватного реагирования больного на внешние посылы, на поддержание длительной ремиссии.

Первый (начальный) этап лечения. Содержание начального этапа определяется результатами тщательного обследования состояния больного. При этом могут быть выявлены повышение температуры тела, высокое АД, сердечные аритмии, тахикардия, тахипноэ, цианоз, неврологические симптомы, мерцающее сознание, различные наружные и внутренние повреждения и т.д. Всем обнаруженным отклонениям следует дать взвешенную оценку и учесть их при определении врачебной тактики.

При неосложненном ААС лечебные меры лучше свести к минимуму: теплая ванна, спокойная обстановка, участливое и ровное отношение к больному, привычная и свободная одежда, полупостельный режим. Все это способствует быстрому уменьшению тревоги и напряженности, облегчению тягостных ощущений, нормализации вегетативных показателей и наступлению сна.

Из лекарственных средств предпочтительными являются бензодиазепиновые транквилизаторы (седуксен*, элениум, феназепам и др.), которые назначают в течение первых 3—5 дней лечения внутрь (каждые 4 ч) или внутримышечно (2—3 раза в день). Дозировки этих препаратов подбираются индивидуально, и различия их могут достигать 10-кратной величины (Baum R., Iber F., 1988).

Одновременно назначают витамины (Вр В6, В12, В15), средства дегидратации или регидратации — в зависимости от показателей объема циркулирующей крови и гематокрита, а также нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Признаки гиперактивации симпатической нервной системы являются показанием к применению клонидина, способствующего уменьшению потливости, тремора, тахикардии, артериальной гипертензии; с той же целью используют пирроксан, анаприлин и другие адреноблокаторы. Сочетание, например, p-адреноблокатора атенолола с бензодиазепинами не только облегчает вегетативные расстройства, но и подавляет влечение к алкоголю, что вызывает позитивную реакцию больных (Horwitz R. et al., 1989).

Возникающий у больных алкоголизмом тяжелый дефицит ионов магния в тканях, особенно в эритроцитах, приводит к миоклоническим подергиваниям, атаксии, тремору, головокружению, бессоннице, раздражительности, напряженности, тревоге, вегетативной дистонии.

Поэтому при тяжелом течении ААС, особенно при его церебральном варианте, показано внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния 1-2 раза вдень (под контролем АД). При наличии анамнестических данных о судорожных припадках во время ААС целесообразно назначение карбамазепина (финлепсин, тегретол) или вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин). Как правило, перечисленных средств бывает достаточно, чтобы обеспечить улучшение состояния больного к 3—5-му дню лечения.

Хорошо известный в токсикологической и наркологической практике препарат унитиол, обладающий свойствами антиоксиданта, применяется парентерально в виде 5% раствора для лечения как острой алкогольной интоксикации, так и алкогольного абстинентного синдрома. Изучение терапевтической эффективности унитиола, назначаемого перорально (Белозеров Б.Г., 2005), показало, что при наличии признаков ААС этот препарат в дозе 0,2 г 3 раза в день способствует более быстрому улучшению состояния больных по сравнению с теми больными, которые получали унитиол в инъекционной форме. Возможно, что причина таких различий связана с более непосредственным воздействием унитиола на печень, если он поступает в организм перорально. Как бы то ни было, следует применять унитиол в комбинации с другими средствами лечения ААС.

Успешно применяются и немедикаментозные методы лечения острых состояний у больных алкоголизмом. В частности, существует предложенный И.К. Сосиным (1988) метод купирования острой алкогольной интоксикации у больных алкоголизмом с помощью экстракраниального гипотермического воздействия на головной мозг (КЦГ) общей продолжительностью 45—60 мин. По данным автора, возникает эффект «экспресс-вытрезвления», после которого не развивается ААС синдром. То же касается немедикаментозных методов лечения самого ААС. Для полного купирования ААС достаточно однократного применения одного из следующих методов (Сосин И.К., 1988): КЦГ с понижением температуры хладоагента до 10 °С; локальная экстракраниальная гипертермия с повышением температуры теплоносителя до 40 °С за 45—60 мин; гемоперфузия малых объемов крови (200-1500 мл) через активированный уголь; экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение малых объемов крови (1 мл на 1 кг массы тела) с их немедленным возвращением в общий кровоток. Автором подчеркнуто полное отсутствие каких-либо осложнений при проведении перечисленных процедур.

Гипербарическая оксигенация (ГБО) является более сложным для применения методом; она требует специально оборудованного помещения и аппаратуры, но привлекает своей эффективностью. После 1-3 сеансов, каждый из которых продолжается 50—90 мин, при 0,8—1,2 атм избыточного давления кислорода 1 раз в день симптоматика ААС купируется, а влечение к алкоголю сменяется отвращением к нему (Сосин И.К., 1988; Епифанова Н.М., 1989; Волков А.С., 1991). Особый интерес представляет возможность предотвращения развития ААС у больного алкоголизмом, находящегося в состоянии алкогольного опьянения. После ГБО такой больной наутро просыпается без признаков ААС, что фактически означает прерывание болезненного процесса.

Весьма благотворно действует на больных и электросон, вызываемый с помощью вполне доступных для практического использования приборов. Во время и после лечебной процедуры наступают успокоение, релаксация, сонливость, исчезает тягостный дискомфорт.

Удобен в использовании метод энтеросорбции (прием больными внутрь сорбентов активированный уголь, АУВМР и АУВ*’), посредством которого длительность ААС сокращается на 1—2 дня (Сторожук Н.С., 1985 г.). Используется также оксигенофитотерапия (Пшук Н.Г., 1991). ГБО состоит в приеме больными кислородно-белкового фитококтейля дробными дозами 1500—2000 мл в сутки (он готовится продуванием кислорода через смесь яичного белка, сиропа, воды, настоя лекарственных трав — пижмы, ромашки, шиповника, зверобоя, пустырника), что приводит к быстрому положительному эффекту: уже спустя несколько часов исчезает психофизический дискомфорт, наступают расслабление, успокоение, сонливость, нормализуются пульс и АД.

Заметное место среди немедикаментозных методов лечения алкоголизма принадлежит иглорефлексотерапии (ИРТ). Результаты применения ИРТ неоднозначны: во-первых, «немедикаментозность» этого метода весьма относительна, поскольку лечебные процедуры не заменяют лекарственную терапию, а комбинируются с ней; во-вторых, анализ эффективности чаще всего грешит отсутствием дифференцированного подхода. В одном из последних систематических исследований (Кадымов Р.О., 2000) оценка результатов ИРТ проводилась на основе соотношения достигнутых ремиссий разной длительности и при сопоставлении с контролем. В итоге было установлено, что ИРТ приводит к увеличению доли продолжительных ремиссий и к уменьшению — коротких. Средняя длительность ремиссий у больных, получавших ИРТ, оказалась почти в 2 раза (статистически достоверно) больше, чем в контрольной группе. При этом в процессе проводившейся одновременно психофармакотерапии дозы препаратов в основной группе больных были в среднем на 30% меньше, чем в контрольной, что означает и меньшую степень психопатологических расстройств, и меньшую лекарственную нагрузку на организм больного, и явное достоинство метода ИРТ.

Второй этап лечения — становление ремиссии. После устранения постинтоксикационных и абстинентных расстройств наступает время для диагностики и терапии гораздо более разнообразных и индивидуальных психических и соматических нарушений, находящихся вне рамок ААС, т.е. в периоде постабстинентных расстройств (Винникова М.А., 2002), для создания более непосредственных предпосылок к становлению ремиссии заболевания.

Следует особо подчеркнуть важнейшую роль соматических нарушений в возобновлении патологического влечения к алкоголю и возникновении рецидивов алкоголизма. Поэтому тщательно подобранная и нешаблонная терапия этих нарушений является условием конечного успеха.

Ориентиром для лечения на этом этапе является также психопатологическая симптоматика. Но для определения соответствующих психопатологических мишеней и назначения специального лечения требуется, помимо точной синдромальной оценки, достаточное время. В частности, назначать антидепрессанты (при наличии депрессии) рекомендуется не ранее чем через 10 дней от последнего приема алкоголя. Некоторые клиницисты предпочитают и более длительные сроки, которые помогают дифференцировать остающиеся эмоциональные нарушения от возможных психогенных наслоений и от абстинентных расстройств (Baum R., Iber Р., 1988). Это избавляет больного, еще не свободного от предшествующей металкогольной интоксикации, от неоправданной нагрузки лекарственными средствами, которые в большинстве своем не лишены побочного действия. В частности, благодаря своим антихолинергическим свойствам трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин, а также нейролептик азалептин (лепонекс, клозапин) при назначении их в период, когда еще сохраняются остатки абстинентной симптоматики, могут вызвать психотические нарушения делириозного характера.

Тем более нецелесообразно применение амитриптилина и азалептина в абстинентном периоде в качестве снотворных, что, к сожалению, практикуется.

Среди антидепрессантов предпочтительными для лечения больных алкоголизмом в постабстинентном периоде являются препараты последнего поколения (миансерин, флуоксетин, флувоксамин, тразодон, пароксетин). Они, в отличие от ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) и трициклических антидепрессантов, дают более избирательный антидепрессивный клинический эффект, характеризуются отсутствием или малой выраженностью побочных явлений. Кроме того, было установлено, что миансерин, флувоксамин, флуоксетин и тразодон обладают свойством непосредственно подавлять патологическое влечение к алкоголю (Naranjo С.А. et al., 1990; Иванец Н.Н. и др., 1993, 1996). Нейрохимический механизм этой их способности пока еще не ясен.

При наличии психогенных нарушений, в частности реактивных состояний, вызванных часто встречающимися в жизни больных алкоголизмом психотравмирующими обстоятельствами, назначают мягкие нейролептики — тиоридазин (сонапакс), хлорпротиксен, перициазин (неулептил). Эти препараты используют также для коррекции разнообразных нарушений поведения с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью.

Мягкие нейролептики (особенно перициазин) способны в той или иной мере подавлять и ПВА. Назначать их с этой целью следует на ограниченное время (не более 2—3 нед ), поскольку дальнейший прием данных препаратов ведет к возникновению тягостных состояний вялости и субдепрессии.

Затяжные астенические состояния, сопровождающиеся слабодушием, истощаемостью, нетерпеливостью, ухудшением памяти, а также разнообразные проявления интеллектуального снижения (некритичность, противоречивость и однобокость суждений и др.) служат показанием к применению ноотропных препаратов (пирацетам, энцефабол, аминалон, пикамилон и др.). Назначать их следует в течение 1—2 мес и в достаточных дозах (не менее 2,5 г пирацетама в сутки).

Недавние исследования (Альтшулер В.Б. и др., 2008) показали, что назначение пирацетама парентерально в повышенных дозах (до 9,0 г и больше в сутки) оказывает весьма положительный эффект не только при состояниях, характеризующихся выпадением или ослаблением психических функций (астения, гипомнезия, деменция, помрачение сознания), но и при нарушениях психического баланса в сторону преобладания возбуждения (бессонница, психопатическое поведение с конфликтностью и раздражительностью, обострение патологического влечения к психоактивным веществам, тревога, ажитация и др.). При этом не отмечаются какие-либо, даже незначительные, побочные явления, но, наоборот, устраняются нежелательные последствия применения других психотропных препаратов.

По миновании постабстинентного периода, когда возникают обострения первичного ПВА, наиболее надежным средством купирования являются нейролептические препараты с выраженными антипсихотическими свойствами. Среди них предпочтительны те, которые реже вызывают побочные эффекты экстрапирамидного типа. Наиболее эффективными оказались этаперазин — по 4-10 мг 2—3 раза вдень; лепонекс (клозапин, азалептин) — по 25—50 мг 2—3 раза вдень; рисполепт (рисперидон) — по 1—3 мг 2 раза в день; сероквель (кветиа- пин) — по 25—50 мг 2 раза в день; флюанксол (флупентиксол) - по 1 мг 2 раза в день; трифлуоперазин (стелазин*) — по 5 мг 2-3 раза в день. В некоторых случаях (частые обострения влечения к алкоголю, несоблюдение лечебного режима и др.) с успехом применяются препараты пролонгированного действия: модитен депо (1 мл 2,5% раствора внутримышечно 1 раз в 2,5—3 нед), клопиксол-акуфаз (50 мг внутримышечно 1 раз в 3 дня).

Общие требования при назначении нейролептиков больным алкоголизмом — наличие очевидных (не предполагаемых!) признаков первичного ПВА, внимательный учет динамики симптоматики влечения, маневрирование дозами препаратов (повышение, понижение, прекращение), применение (при возникновении побочных эффектов) корректоров (циклодол и др.), учет противопоказаний (признаки органической недостаточности головного мозга и др.), контроль за состоянием крови, недопустимость лечения неопределенной длительности.

Другое важнейшее правило нейролептической терапии ПВА — строго синдромальный подход к диагностике. Это означает, что каждый признак данного состояния, взятый в отдельности, т.е. не взаимосвязанный с остальными компонентами синдрома ПВА (например, эпизод «алкогольных» сновидений, или просьбы о выписке из стационара, или плохое настроение, или недомогание и т.д.), сам по себе не является основанием для диагноза и назначения нейролептиков в качестве средств подавления ПВА, так как может иметь совсем иное происхождение. И только в составе синдрома патологического влечения любой признак, относящийся к тому или иному компоненту этого синдрома, становится клинической реальностью и заслуживает принятия необходимых лечебных мер.

Игнорирование или несоблюдение названных выше требований приводит к разочарованиям, неудачам, неэффективному применению и в целом к дискредитации всего этого класса антикревинговых препаратов, хотя именно они на сегодняшний день являются наиболее надежными средствами подавления ПВА.

Для купирования обострений и дальнейшей терапии ПВА применяются также некоторые антиконвульсанты, в частности карбамазепин (тегретол, финлепсин) и вальпроевая кислота (конвулекс, депакин). В отличие от нейролептиков они в оптимальных дозах почти не оказывают серьезных нежелательных эффектов и поэтому могут назначаться на достаточно длительное время — до нескольких месяцев. Дозы карбамазепина — 0,2—0,6 г/сут, конвулекса — 0,3—0,9 г/сут. Следует учитывать возможность индивидуальной непереносимости препаратов и их токсического влияния на кровь.

О дифференцированном применении средств подавления патологического влечения к алкоголю

Растущее количество и большое разнообразие лекарственных средств подавления ПВА у больных алкоголизмом порождают доныне необычную проблему — как выбрать и что предпочесть в том или ином клиническом случае. В этом отношении весь перечень имеющихся препаратов можно условно разделить на средства универсального применения (препараты растительного происхождения, блокаторы опиоидных рецепторов, апоморфин, пептиды и др.), психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты) и средства, занимающие промежуточное положение между первыми двумя группами (антиконвульсанты).