Наши научные консультанты и партнёры

Реабилитация

Главная / Реабилитация
Система реабилитации наркозависимых в РФ
История развития системы реабилитации наркозависимости

Развитие идей реабилитации больных и инвалидов началось только в 20 веке, до этого лечение ограничивалось медицинским вмешательством, а вопрос о восстановительных мероприятиях не ставился. Концепция «общей реабилитации» развивалась на идеях так называемой физической медицины, дополненных положениями социальной гигиены, психологии, педагогики, социологии и других дисциплин. Параллельно с этими процессами шло развитие педагогической и психологической реабилитации. 
В дальнейшем функциональная педагогика использовалась в работе с проблемными детьми и получила название «терапевтическое образование». Результатом развития терапевтического образования стало возникновение терапевтических сообществ, где для больных и персонала предусматривалось совместное проживание и ведение домашнего хозяйства, разделение ответственности и как результат совместной деятельности спонтанное развитие моральных норм. Суть функционирования терапевтических сообществ заключалась в создании среды, берущей на себя функции материнской заботы и демонстрирующей спонтанно измеряющиеся характеристики здоровой семейной жизни.
В 60-х годах 20 века, в связи с ростом наркозависимых, началась адаптация системы терапевтических сообществ к особенностям реабилитации зависимых от ПАВ. В настоящее время терапевтические сообщества широко используются во всем мире, и существует более 500 резидентских программ для реабилитации наркоманов.
Таким образом, в процессе развития реабилитация в наркологии получила следующее определение – это цельная система медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления ПАВ, вызывающих зависимость.
За рубежом свободные от наркотиков программы с проживанием для потребителей наркотиков появились на десятилетие позже, чем терапевтические сообщества в психиатрических больницах, внедренные в Великобритании Jones (1953) и другими авторам.
Термин «терапевтическая община» вошел в научный обиход в середине нашего века, и относился к явлению, возникшему одновременно в Англии и Америке. Доктор Максвелл Джонс впервые применил принципы этого подхода в психиатрических больницах Динглетон-хоспитал (Шотландия) и Хендерсон-хоспитал (Великобритания), вводя в терапевтический процесс элементы общественного устройства.
Первой подробно описанной терапевтической общиной (в медицинском смысле) было 100-коечное отделение больницы Норсвид-хоспитал в Англии. Затем Максвелл Джонс создал терапевтическую общину в отделении социальной реабилитации. Несколько позже, в 1969 году, другой психиатр – доктор Фейрвэзер основал общину для хронических психически больных. Вот как охарактеризовали организационную сторону работы в этих больницах Филстед и Росси: Во-первых, пациент при таком подходе начинает играть не пассивную, а активную роль участника терапевтического процесса. Во-вторых, отсутствует прежняя система разделения на два класса: пациентов и специалистов, а значит, разрушена привычная административная пирамида, на смену которой приходит стремление развить ощущение единства, при помощи таких средств, как ежедневные собрания общины, самоуправление пациентов и т.д. В-третьих, меняется роль сотрудника общины: для него становится неприемлемым классический образ специалиста-профессионала. Поэтому, чтобы работать в терапевтической общине, профессионал как бы должен утратить свой профессионализм. Это значит, что община приобретает для пациента первичное, основное значение, тогда как роль терапевта становиться второстепенной. В-четвертых, важна открытость в общении между пациентами и персоналом и между самими сотрудниками. И в-пятых, надо, чтобы программа как можно ближе напоминала реальный мир, находящийся за пределами лечебного учреждения».
Концепция Джонса, дополненная идеями Фэйрвэзэра и соединенная с использованием в терапевтическом процессе бывших пациентов, составляет основу для создания терапевтических общин, предназначенных для лечения наркоманов.
Идея терапевтической общины как метода лечения зависимости возникла не на пустом месте. Основные особенности этого подхода уже давно использовались в теории и практике движения «Анонимные Алкоголики», которое возникло в 1935 году и явилось спасением для многих считавшихся безнадежными и, по сути, приговоренных к смерти, алкоголиков.
Кроме того, многие ученые подчеркивают связи, существующие между концепцией терапевтической общины XXв. И историей раннего христианства. Они отмечают очевидную близость процедур и приемов, используемых в терапевтических общинах, с правилами и установлениями, принятыми в раннехристианских сообществах.
Абсолютному большинству наркоманов медицина того времени была бессильна помочь и обрекала их на скорую смерть. Поэтому появление первых терапевтических общин для наркоманов стало для них настоящим лучом надежды.
Первой и наиболее известной терапевтической общиной для наркоманов является организация Синанон, организованная в 1958 году Чарльзом Дедерихом в Санта-Монике в Калифорнии. Дедерих, член движения Анонимных Алкоголиков, вместе с несколькими друзьями открыл своего рода клуб, где собирались алкоголики, желающие бросить пить. Постепенно в эту группу начали входить и наркоманы; после многих внутренних конфликтов и споров сложилась существующая до ныне форма работы Синанона как специального поселения для наркоманов преимущественно с героиновой зависимостью, хотя в Синанон могут отправлять и алкоголиков, а так же преступников, проституток, лиц с эмоциональными нарушениями.
В отличие от других терапевтических общин, Синанон не ставит задачи вернуть своих обитателей после курса лечения в нормальное общество. Дедерих считал, что общество слишком порочно, чтобы стремиться в него возвращаться.
Синанон постоянно развивается, организуя новые центры, как в США, так и в других странах. Чарльз Дедерих и его концепция помощи наркоманам совершили прорыв в традиционном подходе к проблеме наркомании, и многие другие системы теперь используют в работе этот опыт.
Когда слухи о выздоровлении наркоманов без лекарств в Синаноне стали распространяться по всей Америке, Национальный Институт психического здоровья выделил грант Бруклинскому Верховному суду Большого Нью-Йорка для изучения возможности открыть такую программу и в этом городе. Через год, в 1963 году была организованна программа «Дэйтоп». Первыми пациентами стали 22 наркомана-мужчины. Этот эксперимент окончился неудачей, после чего его авторы ввели в программу существенные изменения и пригласили для работы в ней бывшего наркомана из Синанона. И вот тогда программа заработала.
Нынешние терапевтические сообщества представляют собой достаточно сложные институты по оказанию услуг. В наши дни, понятие терапевтическое сообщество является общим, описывая множество краткосрочных и длительных программ с проживанием, а также дневных и амбулаторных программ, которые предлагают широкий спектр услуг алкоголь — и наркозависимым пациентам. Хотя модель терапевтического сообщества используется повсеместно, существует традиционная программа-прототип с длительным проживанием, реабилитационная эффективность которой описана в научной литературе.
Кроме описанных выше терапевтических общин существует множество других общинных комплексов. Среди наиболее известных следует назвать американские «Одиссей-хаус», «Феникс-хаус», «Фэмили-Три», «Данклин мемориал кэмп» и канадские «Портаж», «Экс-Калэй», «414». В Европе — это «Итальянский Центр Солидарности», шведские, датские, норвежские и голландские общины.
В близких к российским условиях организовывался польский МОНАР. Эта система, первые звенья которой педагог и психолог Марк Котаньский начал создавать еще в конце 60-х годов, сегодня представляет собой широкую сеть реабилитационных общин для наркоманов по всей Польше и с филиалами в других странах. Один из таких филиалов существует и на территории России – в Калининграде. Несколько терапевтических общин организовывалось в Белоруссии и на Украине.
В России складывалась несколько иная система реабилитации наркомании. 
В нашей стране наркологическая помощь стала самостоятельной специализированной службой, выделившись из психиатрической помощи в 1976 году. Под наркологической службой подразумевается взаимосвязанная структура наркологических учреждений и подразделений органов здравоохранения, деятельность которых направлена на профилактику, диагностику, выявление, привлечение к лечению, обеспечение адекватного лечения и реабилитации, больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, а так же лиц, злоупотребляющих различными другими психоактивными веществами.
В момент появления в 1976 году в масштабе СССР служба представляла собой 19 специализированных наркологических диспансеров, 1486 наркологических кабинетов, 2024 штатных должностей врачей наркологов-психиатров, при чем 70,3% из них работали в амбулаторных наркологических учреждениях и подразделения.
К концу 1989 г. в СССР сложилась широкая сеть медицинских учреждений наркологической помощи населению. По сравнению с 1976 г. число диспансеров увеличилось более чем в 25 раз, наркологических больниц – в 4 раза. Однако уже с 1989 г. наметилось замедление темпов развития наркологической службы, хотя эпидемиологические показатели наркомании продолжали расти. С 1989 г. число наркологических кабинетов стало резко сокращаться. Число врачей-наркологов росло, но каждый четвертый не имел специализированной наркологической подготовки. В ряде публикаций отмечен синдром психологической «усталости» врачей-наркологов как причина низкой эффективности лечения. При этом на протяжении последних десятилетий стремительно росла общая стоимость помощи наркологическим больным, находящимся на лечении в специализированных учреждениях (амбулаторных и стационарных). Многие авторы подчеркивают, что тенденция к сокращению наркологической службы на фоне роста показателей распространенности наркомании требует пересмотра ее структуры и форм работы. В публикациях 90-х годов ХХ в. отмечалось, что сеть учреждений наркологической помощи излишне жестко структурирована и не обладает должной гибкостью для успешной работы в изменяющейся эпидемиологической и общественной ситуации. Обращалось также внимание на то, что основные принципы деятельности наркологической помощи предусматривают социальное давление на человека, запретительные подходы, различные меры изоляции. В то же время, многие специалисты высказывают точку зрения, в соответствии с которой общественное мнение должно быть переориентировано на понимание сущности различных вариантов зависимости как болезни в соответствии с системой оценок, общепринятой во всех странах мира.
Современные авторы так же довольно критично отзываются по поводу работы наркологической службы. Менделевич В.Д. в своей книге «Наркомания и наркология в России в сфере общественного мнения и профессионального анализа» пишет о том, что современная российская наркология пребывает в кризисе. Отечественная наркология не только не прогрессирует, но и регрессирует в сторону паранауки и парапрактики, она существенно отстала от достижений мировой наркологии, продолжает жить старыми наработками, традициями, принципами. Объем и разнообразие наркологической помощи, эффективность терапии и реабилитации наркозависимых в России существенно ниже мировых стандартов. По-прежнему пациент лечится, а врач лечит. 
Таким образом, понятие «терапевтическое сообщество» родилось в больничных условиях, хотя две модели такой работы развивались независимо. Терапевтические сообщества для потребителей наркотиков базировались на идеях самопомощи, что стало альтернативой распространенным на тот момент способам лечения. Алкоголики и потребители наркотиков, находящиеся тогда на лечении стали как первыми участниками, так и основоположниками таких программ. Несмотря на то, что современными предшественниками терапевтических сообществ можно назвать группы Анонимных Алкоголиков и Синанон, реальный древний прототип обнаруживается во всех формах группового исцеления и поддержки. В нашей стране вопросами реабилитации наркозависимых занималась наркологическая служба, взаимосвязанная структура наркологических учреждений и подразделений органов здравоохранения, деятельность которых направлена на профилактику, диагностику, выявление, привлечение к лечению, обеспечение адекватного лечения и реабилитации, больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, а так же лиц, злоупотребляющих различными другими психоактивными веществами.

 Практика реабилитации наркозависимых в РФ
 Технологии реабилитации наркозависимых 

Лечение наркоманий и токсикоманий  в настоящее время не имеет четкой патогенетической ориентации и во многом симптоматично, поскольку экспериментальные исследования и клиническая практика еще не выработали единых, общепризнанных методов лечения наркоманической зависимости.
Реабилитация предполагает использование следующего ряда принципов при ее реализации:
·Добровольное согласие на участие в реабилитационных мероприятиях. Данный принцип предполагает получение согласия реабилитанта (или его законного представителя) на участие в реабилитационном процессе.
·Прекращение приема ПАВ. Принципиальным является формирование мотивации (установки) пациента на полный отказ от всех основных видов ПАВ.
·Конфиденциальность. Все участники реабилитационного процесса должны уважать право человека на неразглашение информации относительно его участия в реабилитации.
·Системность реабилитационных мероприятий. Реабилитационные программы строятся на объединении и координации комплекса воспитательных, образовательных, психологических, медицинских и иных реабилитационных мероприятий и на интеграции усилий всех заинтересованных лиц. Системность реабилитационного процесса обеспечивается согласованными усилиями специалистов различного профиля, взаимодействующих в одной структуре (команде, бригаде).
·Этапность реабилитационных мероприятий. Процесс реабилитации строится поэтапно с учетом объективной оценки реального состояния наркомана и его закономерной динамики. Выделяются следующие основные этапы реабилитации: начальный (вхождение в реабилитационную программу), развернутый, завершающий (выход из реабилитационной программы).
·Позитивная направленность реабилитационных мероприятий. Позитивно ориентированным воздействиям отдается приоритет перед негативно ориентированными санкциями и наказаниями. Это достигается путем ориентации реабилитационных мероприятий на принятие, поддержку, поощрение. Создается атмосфера, обеспечивающая личностный рост и развитие.
·Ответственность.
·Включение в реабилитацию основных значимых других лиц. Этот Принцип предполагает консультирование; диагностику и коррекцию проблем, существующих у членов семьи.
·Реорганизация жизненной среды и формирование реабилитационной среды.
Важными принципом лечения является его этапность:
1.предварительный этап, включающий детоксикацию (дезинтоксикацию), общеукрепляющую и стимулирующую терапию в сочетании с отнятием наркотического вещества;
2.основной этап, направленный на активное противонаркотическое лечение;
3.поддерживающая терапия 
Для выбора правильной схемы лечения необходимо учитывать стадию заболевания, возраст больного, состояние психики больного, наличие или отсутствие стремления избавиться от наркотической зависимости.
Первый этап лечения начинается с прекращения приема наркотика. Лишение приема наркотического вещества осуществляется тремя методами:
·внезапным (у молодых людей обычно на начальных этапах заболевания),
·быстрым и медленным, в течение нескольких дней (у пожилых, соматически ослабленных  больных во IIи IIIстадиях  болезни).
Лишение наркотика неизбежно  приводит  к развитию абстинентного синдрома. Выраженность  его бывает различна. Для купирования абстинентного синдрома применяют различные препараты транквилизирующего действия, нейролептики.
Лечение наиболее эффективно в специализированном (закрытом) учреждении, поскольку возможность контролировать себя у наркомана крайне низка и неустойчива. Патологическое влечение, сила которого колеблется, меняет состояние наркомана, особенно в первые дни лечения. Даже если он поступил с желанием избавиться от болезни, он вскоре может вновь начать поиск опьяняющих средств. В этой  связи не следует доверять оценке, которую больной дает получаемому лечению.
Первый этап лечения – дезинтоксикация наркомана, т.е. медикаментозное лечение, проводимое специалистами-наркологами. На втором этапе лечения к  успешному медикаментозному лечению присоединяются методы психотерапии, физиотерапии, массажа и трудотерапии, а затем на третьем этапе — реабилитация и поддерживающая терапия (наблюдение).

Медикаментозные методы лечения.

Для лечения  наркозависимых используется  большой арсенал фармакологических средств, используемых в основном для детоксикации и фармакологической реабилитации наркозависимых.
Самым распространенным фармакологическим препаратом является метадон, синтетический опиат. Метадоновая программа заключается в том, что наркоман переходит с нелегального употребления героина, сопровождающегося различными проблемами со здоровьем, на легальное употребление метадона с целью укорочения детоксикации  и в качестве поддерживающего средства пациентов. Впоследствии проводят постепенную в течение нескольких дней (недель) отмену метадона. Конечной целью детоксикации является достижение пациентом состояния, свободного от наркотической зависимости. Также используют блокаторы опиатных рецепторов одновременно с героином, что останавливает развитие физической зависимости, но не снимает тягу к наркотику. Поэтому при такой терапии предполагается применение других методов воздействия (психотерапия в первую очередь).
Лекарственные препараты, применяемые при лечении наркомании, принадлежат  к разным фармакологическим группам (психостимуляторы, ноотропы, нейропептиды, психоэнергизаторы, витамины и др.) и имеют существенные отличия в механизме действия. Однако их объединяет однонаправленность в отношении высших функций головного мозга – памяти, внимания, мышления, которые, как правило, улучшаются.
Психотерапия включает в себя гипноз с внушением отвращения и выработкой отрицательного рефлекса на наркотическое средство; укрепление воли, установок на активное выздоровление.
Гипноз. Погружение пациента в гипнотическое состояние – привычный технический прием, позволяющий повысить действенность лечебного внушения и тем самым добиться необходимого терапевтического эффекта. Техника предусматривает соблюдение состояния покоя и удобства, усыпляющие формулы произносятся ровным и спокойным голосом, иногда сопровождаясь более эмоциональными императивными внушениями.
Рациональная психотерапия. Принципиально отличается от гипноза обращением к сознанию и рассудку человека, к его логике. Используются законы логического мышления, индивидуальное умение анализировать информацию и профессиональные знания врача для критического разбора ошибок в  логических построениях больного, разъясняются причины болезни, показывается зависимость между неправильным пониманием причин болезни пациентом и динамикой болезненного процесса, происходит обучение законам логики.
Аутогенная релаксация. Метод самовнушения, в котором посредством повышения внушаемости служат предваряющие внушения мышечная релаксация и самоуспокоение. Эффект комплексный, зависящий от накопления положительного действия состояний релаксации и от закрепления внушаемых самому себе необходимых представлений и ощущений. Методы аутогенной  релаксации могут использоваться как дополнение к основному психотерапевтическому методу. Под релаксацией понимается состояние бодрствования, характеризующееся пониженной психорегулирующей активностью и ощущаемое либо во всем организме, либо в одной из его систем. Наиболее часто используемыми методами аутогенной релаксации являются нервно-мышечная релаксация, медитация, аутогенная тренировка и различные формы биологически активной связи.
Игровая  психотерапия  и психотерапия творчеством. Лечебные методы, в которых научное представление о человеке в значительной мере связано с бурным развитием психологических наук, социальной психологии, психологии личности.  Разрабатываются различные варианты приемов раскрытия  психологических и творческих возможностей личности в целях отвлечения, переключения, успокоения, обогащения духовной жизни. Это может быть и проигрывание деловых жизненных ситуаций, и импровизированная живая игра в сюжетные сказки и т.д. Методические приемы разнообразны: от активного исполнительства, попыток создания собственных произведений, тренировки восприятия, как способности  критической оценки, так и возможность ее  публичной формулировки и отстаивания, до более пассивных ролей зрителя, слушателя, соучастника, болельщика.
Эмоционально-стрессовая психотерапия. Система активного лечебного вмешательства, которое заставляет больного на предельно высоком эмоциональном  уровне пересмотреть и даже радикально изменить отношение к себе, к своему болезненному состоянию и окружающей микро социальной среде. Лечение осуществляется методом  укрепления и выработки идейных,  духовных позиций и интересов больного  сопровождается старанием пробудить  эти высокие интересы и устремления, противопоставить заинтересованность и увлеченность болезненной симптоматике и часто связанному с ней подавленному, депрессивному или апатичному настроению.
Наркопсихотерапия. Внушение в гипноидном состоянии, вызванном введением медикаментозных средств. Для лечебных целей достаточно начального оглушения, эйфории и легкой спутанности сознания, и тогда на входе в него и на выходе из этого состояния психотерапевт проводит свои словесные воздействия (внушения).
Коллективная  и групповая психотерапия. Базируется на использовании социального в человеческой психике. Объединение пациентов  в лечебную группу позволяет не только использовать в лечебных  целях взаимоиндукцию пациентов и простое стремление их подражать друг другу. Лечебное воздействие врача постепенно дополняется своеобразным воздействием коллектива на каждого своего члена, и это направляемое врачом действие становится центром лечебного процесса при коллективной психотерапии.
Цель воздействия данных методов – рост личности, налаживание взаимоотношений.
·гештальт-терапия (принцип «здесь и сейчас»). С помощью наркотиков больной стремится уйти от осознания самого себя и самовыражения, гештальт-терапия возвращает его к самому себе, преодолевая защиты, создающие препятствия для личностного развития и достижения зрелости. В результате у клиентов формируется более здоровое и приемлемое существование без наркотиков, то, как они более полно живут в настоящем;
·экзистенциальная терапия – апелляция к высшим ценностным регуляторам и их активизация в процессе обсуждения таких проблем, как смерть, свобода, изоляция;
·«терапия решения проблем» – методика, помогающая клиенту прояснить имеющиеся у него проблемы;
·методика системной интервенции – формирование установок на получение помощи и лечения, заключается в подготовке и осуществлении воздействия на больного, по определенному набору правил, силами наиболее значимых лиц из его окружения.

Физиотерапия.

Физиотерапия — это ванны, души, гальванизация, электрофорез, грязевые и парафиновые аппликации, электросон, которые помогают восстановить работу организма.

Трудотерапия.

Лечение трудом является составной частью реабилитационных мер, направленных как на восстановление функций пораженного органа (системы), так и всего организма  больного, а так же трудотерапия назначается с целью повышения общего тонуса организма. Трудовые движения стимулируют физиологические процессы и функцию основных систем больного, мобилизируют его волю, дисциплинируют и приучают к концентрации внимания, создают бодрое настроение, освобождают от мыслей и побуждений, возникающих на почве бездействия и праздного времяпрепровождения, отвлекают от ухода в болезнь. Трудовая терапия возбуждает психическую активность, направляя ее в русло предметной, осмысленной, результативной и дающей удовлетворение деятельности. Она заключается в том, что пациенты под руководством труд-инструктора несколько часов в день работают на улице или занимаются домашним хозяйством. Цель этого направления – открыть в себе новые качества, развить новые навыки, получить удовольствие от работы.
Таким образом, принципиальным является положение о том, что реабилитация наркозависимых является комплексной, но в значительной степени педагогической (воспитательной) деятельностью и должна осуществляться бригадой специалистов — педагогов, психологов, медицинских и социальных работников. Создание необходимых условий для личностного роста и социализации ведет к компенсации состояния и возвращает несовершеннолетнего к нормативному жизненному циклу в обществе.
В качестве цели реабилитации рассматривается возвращение наркозависимого к жизни в обществе на основе восстановления физического и психического здоровья, отказа от психоактивных веществ, восстановления (или формирования) его нормативного личностного и социального статуса.
 2. Опыт реабилитации наркозависимых в РФ
В нашей стране работает большое количество наркологических диспансеров и клиник. В каждом из таких учреждений существует определенная программа реабилитации, принципы реабилитации наркозависимых, по которым работают специалисты. Рассмотрим наиболее известные программы реабилитации наркозависимых.

Метадоновые программы.

Стереотипы потребления наркотиков различны. Наихудшим вариантом считается употребление инъекционных препаратов — героина, морфина, в нашей стране — самодельных опиатов, которые употребляются в основном после экстракции с помощью ацетона методом нагревания без всякой дополнительной очистки, что ведет к частым заражениям при попадании инфекции в вену флебитам, гепатитам и СПИДу. 
Поэтому одной из задач борьбы с наркоманией является перевод наркомана на неинъекционные формы зависимости — например, всемирно известные «метадоновые программы» в Голландии, где каждый зарегистрированный наркоман ежедневно может получать бесплатные таблетки метадона — синтетического наркотика, близкого по действию к морфину, чье промышленное производство очень дешево. Таким образом устраняется опасность СПИДа и инфекционных заболеваний, наркобизнес лишается огромных теневых доходов, а сам наркоман все время находится на виду и не вынуждается к антисоциальным действиям для добычи денег.
Метадоновые программы являются отражением существующей концепции harm reduction — уменьшения вреда. В основе этой концепции лежит уже знакомая нам идея о том, что наркозависимость, как и алкоголизм, неизлечимы, и поэтому необходимы меры для тех зависимых, которые не смогут выдержать синдром абстиненции до конца жизни. 
Из этих положений формируется современная реабилитационная программа — качества, приведшие к наркомании, должны быть изжиты в процессе консультирования либо группового лечения. 
В процессе общения с группой главным целебным фактором является наличие среды, сообщества, в котором формируется новая личность, как продукт изменения межличностных отношений. Обычно в группах самопомощи присутствие психотерапевта не обязательно или ограничивается участием в первых сессиях. Лечение обычно длительное и занимает не один год — существует мнение, что на каждый месяц, который человек прожил в состоянии зависимости необходим год сознательной работы над собой. Среда же лечебна еще и потому, что успешно вырывает наркомана из-под влияния его субкультуры и опровергает мифы, существующие в сознании наркомана о том, что настоящая, «крутая» жизнь возможна только у тех, кто «понимает кайф», о том, что став наркоманом, вылечиться уже невозможно, и т.п. 
Данные методы реабилитации использует в своих программах Одесский центр Ступени, который имеет статус некоммерческой организации и имеет стационар, дневной стационар и амбулаторное отделение для работы с алкоголиками и наркоманами. Лечение — платное, однако служба имеет систему отсылок в функционирующее в Одессе группы самопомощи. Похожее объединение в Киеве — «Социотерапия».

Программа 12 шагов.

Все по-настоящему эффективные подходы к решению проблемы наркомании связаны с той или иной разновидностью терапевтических общин. По всей видимости, эффективность этого подхода обусловлена, во-первых, его комплексностью — он воссоздает здоровую жизненную среду для человека во всем ее многообразии: в духовном, социальном, эмоциональном и даже биологическом аспектах. Во-вторых, наиболее эффективно работающие терапевтические общины (например, построенные по так называемой Минессотской модели) методологически основаны на программе 12 Шагов, являющейся хорошо проработанным и испытанным временем вариантом применения христианских принципов в каждодневной жизни человека и общества.
Разновидностей терапевтических общин на сегодня известно уже множество: это и терапевтические общины для наркоманов, и стационарные реабилитационные центры различных направлений и типов, и самые разнообразные амбулаторные программы, и многочисленные движения групп самопомощи, и успешные попытки преобразовать общественное сознание в отношении зависимостей, то есть внести элементы терапевтического сообщества в государственное устройство. Наиболее ярким примером объединения всех перечисленных форм является упоминавшаяся Миннесотская модель лечения и профилактики, позволившая эффективно содействовать решению проблемы наркомании и алкоголизма в масштабах огромного североамериканского континента.
Как уже говорилось, методической основой Миннесотской модели стала «Программа 12 Шагов», которая является воплощением в конкретную практику человеческих взаимоотношений первоначального, заложенного еще в первые века христианства смысла понятия «терапия» (от греч. therapeia) как «совместного служения Богу и друг другу».
В основе концепции терапевтической общины и «Программы 12 Шагов» лежит покаяние, что значит поворот всей человеческой жизни к Богу. Начиная с самого первого Шага Программы покаяние — совершенно необходимое условие (а одновременно и результат) «работы по шагам». Без покаяния невозможно ни принять, ни признать свое бессилие, невозможно увидеть неуправляемость своей жизни (Первый Шаг). Без покаяния нельзя осознать и, главное, почувствовать, «что лишь Сила, более могущественная, чем наша собственная, может вернуть нам здравомыслие» (Второй Шаг) — хотя бы потому, что для этого необходимо признать недостаточность у себя здравого смысла, признать ограниченность своих собственных усилий. Не начав каяться, человек никогда не сможет попросить у Бога помощи, не сможет «вверить ему свою волю и свою жизнь» (Третий Шаг). Четвертый Шаг — это тщательнейший анализ всей своей прошлой жизни, всех, даже самых темных ее сторон, это непредвзятая оценка всех совершенных поступков. И не случайно этот Шаг делается не вначале, не сразу, а лишь когда человек в результате первых трех Шагов обретет новую духовную основу для своих действий, новое видение всего происходившего и происходящего с ним самим и с другими людьми. Пятый Шаг в психологическом смысле представляет собой прямой аналог исповеди. Шестой и Седьмой Шаги — это прямое обращение, после должной подготовки, к Богу с просьбой об очищении, избавлении от грехов. Восьмой и девятый Шаги — это попытка непосредственно воплотить в жизнь важнейшую христианскую заповедь о любви к ближнему, это возрождение действовавшего в раннехристианских общинах принципа «restitutio» — компенсации причиненного вреда, восстановления нарушенных дурным поступком взаимоотношений. Десятый Шаг вводит покаяние в повседневную жизнь человека, делает его необходимым элементом этой новой жизни. Одиннадцатый Шаг говорит о необходимости путем упорной молитвы постигать волю Бога в отношении себя (отказываясь, таким образом, от своеволия), а также об обращении к Богу как источнику сил для выполнения Его воли. И, наконец, Двенадцатый Шаг также необходимо включает в себя покаяние — хотя бы потому, что, неся другим людям весть о своем выздоровлении, человек, прежде всего, будет рассказывать им о своей болезни и обо всем своем прошлом, естественно, выражая свое отношение к нему.
Для очень многих людей «Программа 12 Шагов» стала ступенью на пути к Богу и Церкви. Именно в этом по-видимому кроется причина необычайно высокой эффективности Программы и построенных на ее основе терапевтических подходов. Эти подходы — не терапия в традиционном смысле, а новый образ жизни, или, иначе, не что иное, как некоторое упорядочение и своеобразная конкретизация (применительно к решению частных вопросов) основ христианской общинной жизни, реальная практика восстановления истиной соборности. 
Миннесотская модель была создана в конце 40-х годов. Это была попытка объединить духовные принципы работы групп, использующих методы «Программы 12 Шагов», с достижениями психологии, психиатрии, социологии и других наук. 
В основе Миннесотской модели лечения лежат следующие представления: 
·химическая зависимость (алкоголизм, наркомания) является неизлечимым хроническим заболеванием, имеющим духовную основу и возникающим не по вине заболевшего;
·химическая зависимость является одним из возможных проявлений глубинных духовных дефектов (позже они были названы созависимостью) и имеет единую природу с другими видами зависимости;
·зависимость невозможно вылечить, однако возможен поворот от развития болезни к выздоровлению при готовности человека к такому повороту и желании отказаться для этого от своеволия;
·у человека, страдающего алкоголизмом или наркоманией, легко может сформироваться зависимость от любых веществ, изменяющих сознание, волевую, эмоциональную или интеллектуальную сферу. Поэтому лечение по Миннесотской модели полностью безмедикаментозное;
·лечебный центр должен представлять собой терапевтическое сообщество, персонал которого не противопоставляет себя пациентам, а сотрудничает с ними. Поощряется и стимулируется максимальная открытость в общении при строгом соблюдении правил конфиденциальности и анонимности;
·ответственность за выздоровление лежит на самом пациенте;
·сотрудник лечебной программы должен быть примером поведения для пациента, а взаимоотношения между сотрудниками — примером для построения взаимоотношений пациента с другими людьми;
·крайне желательно привлечение к участию в лечебном процессе всей семьи пациента, а при возможности — и его друзей, сотрудников, начальства и т.д.
·вся терапевтическая система должна представлять собой широкий комплекс мероприятий, включающий профилактику, сеть контактных центров (телефоны, консультационные пункты, амбулатории), лечебные программы, социальную помощь и т.д.
Все лечебные программы, использующие Миннесотскую модель и имеющие в своей основе концепцию терапевтической общины, отрицают авторитарность, манипуляции, в них отсутствует традиционное противопоставление «врач-пациент». Основную терапевтическую роль в этих программах играют «консультанты» — люди, преодолевшие путем работы по «Программе 12 Шагов» собственные проблемы, связанные с алкогольной, наркотической или другой зависимостью. Специальное образование, которое они получают, чтобы работать консультантами, помогает им использовать собственный опыт во благо других людей. Конечно, в лечебных программах участвуют и специалисты — врачи, психологи, педагоги и т.д., но выполняют они лишь частные, строго очерченные задачи, которые методологически и теоретически включены в общую концепцию, опирающуюся на принципы «Программы 12 Шагов». 
Вначале Миннесотская модель формировалась как форма стационарного лечения (пациенты в течение определенного срока — обычно 28 дней — круглосуточно находились в лечебных центрах). Вскоре, однако, воникли и другие формы: программы длительного пребывания (например, 60-дневные), построенные по типу терапевтической общины, «промежуточные» лечебно-адаптационные учреждения («дома на полпути»), дневные стационары, амбулаторные программы и т.д.
В качестве одного из примеров развития этой модели у нас в стране можно упомянуть работающую в Москве амбулаторную реабилитационную программу «Старый Свет». Работа в программе «Старый Свет», как и в других программах, основанных на Миннесотской модели, направлена, прежде всего, на то, чтобы помочь пациентам включиться в самостоятельный духовный труд, путеводными вехами которого являются принципы «Программы 12 Шагов». Сообщество пациентов этой программы образует терапевтическую общину, построенную на христианских основаниях, что и является главным действующим фактором выздоровления ее участников. 
Хотелось бы подчеркнуть, что подход, реализованный в программе «Старый Свет», как и в некоторых других программах (например, в Санкт-Петербургском Центре терапии зависимости), несмотря на протестантское происхождение некоторых составляющих, является вполне православным по своей сути. Подтверждение этому — большое число пациентов, которые из убежденных атеистов или агностиков пришли к осознанной, глубокой вере в Бога и стали деятельными прихожанами многих приходов Православной Церкви в Москве, Петербурге, других городах. Подтверждает это и активное сотрудничество с этой программой тех священнослужителей — представителей Русской Православной Церкви, которые взяли на себя труд не поверхностно ознакомиться, а глубоко и непредубежденно изучить работу этих программ.
Известная Ассоциация «Монар» работает по «Программе 12 шагов», а так же занимается организацией открытия реабилитационных отделений и центров, проведением семинаров. Например, в Московской области в государственном центре реабилитации для инвалидов «Чайка» организовало официальное открытие и презентацию одного из немногих в России отделения реабилитации подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами. В Калининградской области работает Калининградский центр реабилитации и ресоцализации наркозависимых, без использования психоактивных веществ а условиях терапевтического сообщества по типу «Монар».
Чуть позже была открыта аналогичная община в городе Иркутск. За основу взяты принципы ассоциации «МОНАР» и несколько видоизменены в связи с особенностями российского менталитета. Продолжительность курса реабилитации — не менее 10 месяцев.
Заканчивая свой аналитический обзор, считаю необходимым отметить, что на прошедшем 15 декабря 2007 года в Национальном научном центре наркологии круглом столе, посвященном в том числе проблемным вопросам современной реабилитации лиц с зависимым поведением, участниками из различных регионов России, большинство из которых являлись представителями Русской Православной Церкви, занимающимися душепопечением пристрастившихся к алкоголю и наркотикам молодых россиян, было особо отмечено следующее: «В настоящее время в нашей стране существует не меньшая потребность в нерелигиозных центрах реабилитации и ресоциализации наркозависимых, поскольку далеко не каждый потребитель наркотиков или алкоголик способен, одномоментно или постепенно уверовав в Бога, обрести трезвую жизнь. Как известно, естественным продолжением начатого лечебного процесса в амбулаторном или стационарном наркологическом учреждении, является направление пациента в реабилитационный центр, который, по сути, должен отвечать всем требованиям, предъявляемым к терапевтическим сообществам и при этом не входить в структуру какого-либо деструктивного религиозного культа.
Таким образом, под терапевтическом сообществом подразумевается совместное длительное (от года до трех) прохождение лечебно-реабилитационных программ в условиях стационаров или амбулаторий больными алкоголизмом или наркоманией. Представители государственной власти готовы в различных субъектах Российской Федерации совместно с заинтересованными общественными организациями развивать данное перспективное направление. Однако на реализацию подобных проектов требуется не только материальное обеспечение, но и кадровый ресурс, который у нас катастрофически низок.

Заключение

Наркологическая служба Российской Федерации находится в состоянии системного кризиса, выход из которого требует системных решений. Первоочередной задачей должно стать обсуждение проблем наркологии с участием всех заинтересованных сторон, в том числе пациентов, страдающих наркотической зависимостью, и их родственников. Результатом такого обсуждения должен стать новый Закон о наркологической помощи в Российской Федерации.
На пути к полноценному лечению наркотической зависимости стоят устаревшие методы и технологии, используемые в наркодиспансерах России. Внедрение эффективных технологий лечения и реабилитации препятствуют отсутствие спроса с руководителей наркологической службы за результаты ее деятельности, а также независимого научного анализа экономической эффективности наркологии.
При выборе и внедрении технологий и методов лечения и реабилитации наркотической зависимости необходимо учитывать общепризнанный позитивный опыт. Проблемы лечения наркотической зависимости должны решаться с точки зрения медицинской науки, вне политического и коньюктурного контекста.
Задачи, которые стоят перед государственной наркологической службой, должны быть адекватны особенностям наркотической зависимости как хронического заболевания с возможными, чаще – неизбежными рецидивами. Наркологическое лечение должно ориентироваться на потребности пациентов, которые включают как отказ от употребления наркотиков, так и улучшение жизни.
Права пациентов, страдающих наркотической зависимостью, должны неукоснительно соблюдаться.
Для  успешного решения проблемы наркомании необходим комплексный подход, включая лечение и реабилитацию наркозависимых, минимизацию последствий наркозависимости и улучшению качества жизни.