Наши научные консультанты и партнёры

Профилактика парентеральных инфекций и заболеваний передающихся половым путём в наркологической практике

Главная / Профилактика парентеральных инфекций и заболеваний передающихся половым путём в наркологической практике



ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

 НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

 

 

 ПРОФИЛАКТИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ И

ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

 

Пособие для врачей

 

 МОСКВА ─ 2005

АННОТАЦИЯ

Предлагаемая усовершенствованная медицинская технология направлена на профилактику сексуального пути передачи социально-значимых вирусных инфекций – вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ.

 Снижение риска сексуальной передачи парентеральных инфекций у потребителей психоактивных веществ основано на использовании современных базисных принципов профилактики: информировании, мотивационном консультировании, овладении навыками безопасного поведения.

Данное пособие предназначено для использования в практической деятельности врачей психиатров-наркологов, психологов, социальных работников и всех специалистов, оказывающих лечебно-профилактическую помощь потребителям психоактивных веществ. Наиболее целесообразно использование настоящего пособия при проведении до - и послетестового консультирования  потребителей психоактивных веществ.

Заявитель:

ФГУ Национальный научный центр наркологии Росздрава, Отделение профилактики СПИДа и других инфекционных заболеваний

Авторы:

к.м.н. Н.А. Должанская, к.м.н. С.А. Андреев, к. психол.н. Т.С. Бузина, Е.В.Ленская, А.Б. Орлов

Рецензенты:

Т.В. Клименко -  д.м.н., профессор, Руководитель отделения судебно-психиатричесих экспертиз при наркоманиях и алкоголизме ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии министерства здравоохранения и социального развития.

Ю.В. Мартынов – д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

 

Введение

Предлагаемая технология профилактики сексуального пути передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С у потребителей психоактивных веществ является результатом адаптации и усовершенствования методов, используемых в России и за рубежом, а также анализа и обобщения собственных исследований и опыта организации профилактической работы в ЛПУ наркологического профиля.

Парентеральное употребление наркотиков с 1996 года   было признано в России основным путем распространения ВИЧ-инфекции, но, начиная с 2002 года, стала происходить постепенная активизация гетеросексуального пути передачи, о чем свидетельствуют данные официальной статистики (1) (Таблица 1). 

Число заразившихся ВИЧ половым путем, среди зарегистрированных в 2004 году,  на 43  территориях России  превысил процент инфицированных при употреблении наркотиков. Есть основание считать, что такая активизация гетеросексуального пути передачи в значительной степени  происходила за счет потребителей наркотиков, и они же являлись и источником заражения лиц, не употребляющих ПАВ и особенно среди женщин. Среди лиц, заразившихся половым путем,  доля женщин составляла   в 2002 году - 54%, в  2003 году -  64%,  и 70% в  2004 году.

У потребителей наркотиков половым путем происходит и передача парентеральных вирусных гепатитов  В  и С.  Вероятность передачи  половым путем  для ВИЧ-инфекции составляет 10-15%,  для вирусного гепатита В – 30%,  для вирусного гепатита С – около 5%. (7)

В существующих рекомендациях по профилактике  парентеральных инфекций у потребителей ПАВ  основное внимание, как правило, уделяется снижению инъекционного риска (2,3,4,5,6).

Неуклонно увеличивающийся  риск передачи гепатитов В и С  и ВИЧ-инфекции половым путем, требует уделять особое внимание его профилактике.

Серьезным препятствием такой профилактики является то, что сексуальное поведение,  в отличие от употребления ПАВ, не является отклоняющимся  поведением, а принадлежит к наиболее естественным и широко распространенным видам человеческих отношений. Кроме того,   сексуальное поведение наиболее закрыто и труднодоступно для изучения и изменения во всех группах населения и, особенно среди потребителей ПАВ.  Все это определяет сложность методических подходов к профилактике сексуального риска инфицирования.

В этой связи важная роль принадлежит медицинскому персоналу ЛПУ наркологического профиля, который, благодаря доверительным отношениям с пациентами,  имеет уникальную возможность наиболее эффективно влиять на их  поведение. Задача врача состоит в том, чтобы,  мотивируя пациентов   на изменение рискованного сексуального поведения  на менее опасное, снижать угрозу распространения  парентеральных инфекций.

 1. Показания к использованию медицинской технологии.

1.1. Группы пациентов, которым показана профилактика полового  пути передачи вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции:

  1.  Лица с зависимостью  от алкоголя.
  2.  Лица с зависимостью  от наркотиков.
  3.  Пациенты ЛПУ наркологического профиля – стационаров и диспансеров.
  4.  Лица из групп повышенного риска вовлечения в потребление психоактивных веществ: подростки, учащаяся молодежь.
  5. Женщины, употребляющие ПАВ.
  6. Пациенты кожно-венерологических диспансеров.
  7. Пациенты, инфицированные вирусными гепатитами В и С и ВИЧ-инфекцией.
  8. Работники секс бизнеса, употребляющие ПАВ.
  9. Лица, находящиеся в местах лишения свободы.

Следует особо подчеркнуть, что потребители ПАВ через сексуальные контакты могут способствовать активному распространению вирусных гепатитов В и С  и ВИЧ-инфекции за пределы своей среды, в другие группы населения. 

2. Противопоказаний к использованию профилактики сексуального пути передачи  вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции нет.

3. Материально техническое обеспечение, необходимое для осуществления профилактики полового пути передачи вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции.

Для реализации мер по профилактике сексуального пути передачи парентеральных инфекций в связи с потреблением психоактивных веществ необходима специальная подготовка медицинского персонала,  оказывающего лечебно-профилактическую помощь группам пациентов, перечисленных  в разделе: «Группы пациентов, которым показана профилактика сексуального  пути передачи парентеральных инфекций».

Персонал должен быть обеспечен специальными пособиями и информационными материалами, утвержденными соответствующими ведомствами, в которых подробно освещаются вопросы  профилактики сексуального пути передачи парентеральных инфекций. (3,4,6)

4. Описание медицинской технологии

Профилактика полового пути передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С у потребителей ПАВ

Врач-нарколог, находящийся с пациентом в доверительных отношениях, играет  главную роль в формировании у больных с зависимостью  мотивации к изменению рискованного поведения на менее опасное и охранительное. Поэтому работа в условиях  высокого риска инфицирования парентеральными инфекциями  требует от медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля специальных знаний и профессиональных навыков.

4.1. Профилактика сексуального риска в связи с потреблением ПАВ.

 Понятие сексуального риска.

При употреблении  различных ПАВ происходит активизация полового пути передачи ВИЧ-инфекции, прежде всего из-за потери контроля над сексуальным поведением, которое изменяется по мере развития заболевания.

Рискованное сексуальное поведение свойственно потребителям ПАВ, принимающим наркотики любым способом: парентерально,  перорально и  путем ингаляций. Употребление многих ПАВ снижает критику при выборе полового партнера, приводит к растормаживанию полового влечения и  к вступлению в многочисленные сексуальные контакты как с лицами, употребляющими ПАВ, так и с другими людьми, препятствует использованию средств предохранения.

Наркотическое одурманивание при приеме гашиша и стимуляторов, как правило, сопровождается повышением либидо и потенции. Несмотря на распространенную точку зрения о снижении полового влечения и потенции при длительном приеме препаратов опийной группы, последние исследования показали наличие среди опийных наркоманов так называемого "сексуально-экстатического" типа, характеризующегося сохранением сексуальности даже при большом стаже наркотизации, и усилением  полового влечения в состоянии абстиненции.

Происходят и качественные расстройства сексуальной сферы, такие как  нарушение сексуальной ориентации. В однополых группах  наркотизирующихся часто  провоцируются  гомосексуальные  отношения. Для лиц с наркотической зависимостью характерны и такие сексуальные инверсии как педофилия (сексуальное влечение к детям), особенно при злоупотреблении стимуляторами. Очень быстро становятся обычными промискуитет и групповой секс в «семье», что значительно повышает вероятность инфицирования ВИЧ и парентеральными гепатитами.

Отдельного внимания заслуживает  и употребление  алкоголя, который  нередко используется как средство  для облегчения вступления в половые отношения. Длительное злоупотребление алкоголем сочетается с частой сменой партнеров (промискуитетом), проституцией и  чревато высоким риском заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). 

Группой повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитами В и С и другими  ИППП являются женщины, употребляющие ПАВ. Среди женщин, употребляющих опиаты,  широко распространены промискуитет и проституция, как средство заработка на очередную дозу наркотика.

Высокая подверженность женского организма  заражению этими заболеваниями определяется  многообразными биологическими, социальными и поведенческими факторами.

Поведенческие факторы, к которым относятся: традиционно сложившиеся стереотипы половых ролей; сексуальное поведение с высоким риском инфицирования; невозможность контролировать сексуальное поведение партнера-мужчины и др. значительно увеличивают риск распространения ВИЧ-инфекции среди женщин.

При исследовании женщин, злоупотребляющих опиоидами,  поведенческие расстройства, проявляющиеся в виде промискуитетных тенденций, были выявлены в 48% случаев. Девушек с промискуитетным поведением в начальную наркотизацию вовлекали близкие друзья, половые партнеры, старшие «учителя» - лица со значительным наркотическим стажем.(8)

Существенная роль в процессе распространения ВИЧ-инфекции среди женщин принадлежит таким социальным факторам, как экономическая зависимость; социальное неравенство; организация медицинского обслуживания; высокий риск насилия; приобщение к сексу, непосредственно связанное с приемом ПАВ; проституция и торговля сексом для приобретения наркотиков.

О том, что проблемы  ВИЧ-инфицирования  женщин, употребляющих ПАВ, имеют свои  социальные и поведенческие особенности свидетельствуют результаты, проведенных  нами  исследований пациенток клиники ННЦ наркологии и девочек, находившихся в Центре временной изоляции для несовершеннолетних правонарушителей  (ЦВИНП) ГУВД Москвы, методами анонимного анкетирования и анализа медицинской документации.

Установлено, что женщины чаще, чем мужчины вовлекались в наркотизацию под давлением партнера, употребляли более широкий спектр ПАВ, в высоком проценте случаев использовали парентеральный способ введения наркотиков и переходили от единичных проб к систематической наркотизации в более раннем возрасте.

Женщины чаще, чем мужчины, сочетали алкоголь с другими ПАВ, при этом  была установлена корреляция между распространенностью ИППП и употреблением женщинами наркотиков и алкоголя.

Женщины, употреблявшие ПАВ, значительно чаще болели вирусными гепатитами - 22%, по сравнению с теми, кто их не употреблял - 2%. При этом возрастал риск заражения ВИЧ не только через инъекции, но и из-за беспорядочных половых связей без предохранения.

 Оценка сексуального риска

Оценка риска передачи парентеральных инфекций для каждого конкретного пациента является основой для проведения конкретных профилактических  мероприятий.  Она состоит из выявления факторов, повышающих риск передачи инфекций передающихся половым путем.

К таким факторам относятся:

- воспалительные или инфекционные заболевания мочеполовых органов, язвенные поражения кожных и слизистых покровов, травмы, кровотечения и т.п.;

- сведения об инфицированности сексуального партнера ВИЧ или парентеральными гепатитами;

- различные типы половых контактов;

-люди, получающие профилактическое лечение от ВИЧ, иногда считают, что  оно  позволяет им вести беспорядочную половую жизнь.

На вероятность передачи ВИЧ влияет целый ряд факторов, связанных с обоими партнерами (28). Иногда инфицирование происходит лишь после нескольких половых контактов, иногда же ВИЧ-инфекция вообще не развивается после множественных контактов [15,26].

Исследования вероятности риска передачи после одного полового сношения в зависимости от его типа показали, что она была максимальна у пассивного партнера при анальном половом сношении без презерватива (от 0,008 до 0,032) [11]. При влагалищном половом сношении риск оказался выше для партнерши (от 0,0005 до 0,0015), чем для партнера (от 0,0003 до 0,0009) [15,26,32]. Была доказана возможность инфицирования и в результате орального полового сношения [17,23,29]. Вероятна передача ВИЧ и во время изнасилования [10,13].

Однако даже тщательное соблюдение мер предосторожности при половых контактах может случайно привести к риску ВИЧ-инфицирования из-за происходящего довольно часто разрыва презерватива (в 0,9—4,5% случаев) [25,30].

4.2. Обучение медицинского персонала навыкам консультирования по профилактике сексуального риска передачи вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции

4.2.1.Консультации и другие профилактические мероприятия

Консультации по правилам безопасного секса нужно проводить с потребителями   различных психоактивных веществ, так как им свойственны все виды рискованных сексуальных отношений.

Вопросы изменения сексуального поведения могут оказаться более трудными, чем обсуждение употребления наркотиков. Для предупреждения таких высоко опасных социальных инфекций как вирусные гепатиты В и С и ВИЧ-инфекция, особенно важными, оказываются умение врача говорить с пациентами и владение навыками эффективного общения.

Консультанту необходимо проявить много такта и терпения, для того, чтобы вызвать пациента на откровенный разговор по проблеме сексуальных отношений. Нужно обращаться к пациенту как бы за советом, как лучше поступить в той или иной ситуации, и вместе с ним анализировать возможные различные варианты поведения.

Задачи врачей в деятельности по предупреждению ВИЧ- инфекции, ВГ и ИППП в связи с употреблением ПАВ:

- понять поведение пациента и процесс его изменения;

- владеть методикой оценки факторов риска;

- предоставить средства, которые  могут помочь изменить поведение  и снизить риск.

Практика показывает, что эффективными  могут быть только  регулярные  и целенаправленные профилактические меры, которым необходимо уделять особое внимание  врачам в ежедневной практической деятельности.

Модель взаимодействия между врачом и пациентом, как процесс передачи информации  от  специалиста  пассивному получателю  помощи, не способствует  обсуждению видов поведения, которые связаны с риском инфицирования. 

Поэтому особую роль в повышении эффективности профилактической деятельности приобретают современные проблемно-ориентированные методы,  моделирующие при помощи игровых приемов противоречия и конфликты, возникающие  у практикующих врачей. Обучение специалистов, основанное на методе инструктирования модельного больного для определения ролей и обратной связи,  оказывает положительное влияние на  профилактическую работу врачей.

Одним из важнейших направлений  деятельности врача по   профилактике ВИЧ-инфекции и других ИППП является индивидуальное консультирование пациентов, проводимое на этапе оказания первичной  медицинской помощи. Такое  консультирование предполагает постоянное взаимодействие между врачом и пациентом, способствует  выявлению его специфических нужд,    и позволяет  дать динамическую оценку  стиля  его жизни  и поведения. Во время консультации пациент должен понять, что постоянный половой партнер – это один из лучших способов защиты от ВИЧ-инфекции.

В беседах с женщинами, употребляющими ПАВ, нужно особо обратить их внимание и на вертикальный путь передачи инфекций, то есть от матери к плоду и повышенную опасность инфицирования во время менструального цикла.

Задача поведенческой профилактики состоит в формировании мотивации  на создание новых, более  полезных для здоровья,  альтернативных вариантов поведения и  привычек, и  их продолжительного существования.

4.2.2. Роль врача в устранении сексуальных факторов риска

При обсуждении вопросов сексуального риска врач,  прежде всего, должен предоставить  пациенту ясную и достоверную информацию о возможном при половых контактах высоком  риске заражения  инфекционными заболеваниями.

Информированность – это  первый необходимый  шаг для  принятия верного решения. Врач должен помочь пациенту оценить степень  его сексуального риска и,   если  такой риск существует, постараться стимулировать его  к изменению поведения,  и   помочь разработать конкретные шаги, необходимые для снижения риска.

Простейшую схему изменения проблемного поведения можно представить так: от информирования через мотивацию к формированию поведенческих навыков и безопасного поведения.

Однако в жизни редко прослеживаются такие линейные тенденции и процесс принятия решений и формирования  новых поведенческих навыков подвержен влиянию многих факторов,  среди которых важная роль принадлежит мотивации. В свою очередь процесс формирования мотивации может быть представлен четырьмя главными этапами:

- уверенность в себе;

- получение и принятие информации;

- чувство компетентности;

- появление понимания необходимых изменений.

Задача врача  объяснить  пациенту, что изменения поведения могут носить ступенчатый характер, поэтому очень важно  на любом этапе закрепить достигнутый  успех снижения риска.

Чрезвычайно важным моментом является возможная связь между вступлением в сексуальные отношения и  употреблением пациентами,  или их половыми партнерами,   различных ПАВ, включая алкоголь. В таких ситуациях ПАВ, как правило, используются как средства, снимающие первоначальный страх и другие  психологические преграды,  облегчающие вступление в сексуальный контакт и даже, придающие ему особую эмоциональную окраску.

Многочисленные исследования показали, что употребление  ПАВ, как  правило,  приводит к пренебрежению  использования презерватива при половых контактах.

Очень важно обратить внимание пациента не только на факт  использования презерватива, но и на необходимость следования  определенным правилам его использования:

Пациенту необходимо объяснить, что вступление в сексуальные отношения с любыми случайными партнерами несут в себе угрозу ВИЧ-инфекции, которой можно избежать, приняв соответствующие меры предосторожности.

Безопасные виды сексуальных отношений это:

  • все виды ласк без вагинального или анального контакта;
  • оральный секс при отсутствии сильных повреждений слизистых рта;
  • вагинальные и анальные контакты с использованием презерватива.

Самыми рискованными являются анальные контакты без использования презерватива. Анальный секс чаще других видов сопровождается микротравмами и способствует прямому попаданию вируса в кровь. При анальном сексе желательно пользоваться особо прочными презервативами и обязательно использовать обильную смазку на водной основе. (Приложения 1  и 2 )


4.2.3. Рекомендации для пациентов по использованию презервативов

  1. Уточнить срок годности презерватива.
  2. Не повредить презерватив перед употреблением.
  3. Презервативы должны быть изготовлены из латекса, иметь на конце резервуар для спермы и желательно, чтобы они были смазаны спермицидным составом.
  4. Все презервативы являются одноразовыми и для каждой эякуляции нужно использовать новый презерватив. Никогда не использовать презерватив повторно.
  5. При использовании презерватива для предотвращения разрыва и облегчения введения нужно пользоваться смазкой на водной основе.
  6. Смазку следует наносить на внешнюю поверхность презерватива и во влагалище или анус партнеров. Ни в коем случае нельзя использовать в качестве смазки различные кремы и вазелин, так как содержащийся в них жир может привести к повреждению презерватива.
  7. Презерватив надо надевать на эрегированный пенис.
  8. Презерватив нужно снимать до момента полного расслабления пениса.
  9. Во избежание порчи не следует долго хранить презервативы в тепле, например, в кармане брюк или в перчатке.

4.2.4. Показания к проведению профилактической антиретровирусной терапии после возможного контакта с вирусом иммунодефицита человека

Врачам следует использовать обращение  пациентов за медицинской помощью по поводу полового контакта с ВИЧ-инфицированным для выявления лиц с высоким риском сероконверсии и проведения обследования, лечения и консультации.

Наиболее важны рекомендации врача по профилактике  и снижению  дальнейшего риска инфицирования, такие как исключение половых контактов, связанных с высоким риском инфицирования, и использование презервативов.

Консультации особенно важны в случае назначения профилактической антиретровирусной терапии. Больные могут пренебрегать мерами предосторожности из-за ложного чувства безопасности во время лечения (они чувствуют себя защищенными) или после его завершения (они считают, что при необходимости смогут пройти еще один курс).

Всех больных, независимо от наличия ВИЧ-инфекции, следует проконсультировать по поводу снижения риска инфицирования в будущем.

В ходе консультаций следует обсудить риск инфицирования при дальнейших половых контактах с заразившим партнером и с другими лицами.

По возможности консультации должны быть постоянными [12,14,20], так как они эффективнее однократных бесед [18,27]. Подобные консультации могут быть особенно полезны для женщин, которым нужно убедить партнеров в необходимости использования презервативов [14,21].

Врачи могут играть решающую роль в уменьшении числа новых случаев ВИЧ-инфекции, назначая профилактическое лечение и обращая особое внимание на дальнейшее предотвращение половых контактов с ВИЧ-инфицированными.

Для повышения эффективности дотестового и послетестового консультирования нами разработаны и апробированы стандарты консультирования и Протокол консультирования, которые позволят врачам систематизировать беседу с пациентом, ничего не упуская из вида, и составить для себя возможный «индивидуальный прогноз риска» и индивидуальный  план профилактических мероприятий для каждого пациента.

 Опасное сексуальное поведение.

Половые действия находятся в диапазоне от высокого риска до нулевого риска. Действия вверху рисунка, влекут за собой высокий риск передачи инфекции (особенно для восприимчивого партнера). В середине диапазона - минимальный или неопределенный риск. Действия в нижней трети диапазона несут теоретический риск. Действия в нижней части полностью безопасны. Анальный и влагалищный контакт считаются наиболее частыми источниками заражения.


5. Возможные осложнения использования медицинской технологии и способы их устранения

Использование и внедрение предложенной технологии направлено на устранение сексуального риска инфекционных осложнений употребления ПАВ. В тексте подробно изложены техника и приемы предотвращения осложнений, связанных с трудностями, возникающими при общении с пациентами по вопросам их сексуального  поведения и его изменения. 
6. Эффективность использования консультирования по профилактике сексуального риска в связи с потреблением ПАВ

  Данные международного опыта.

Снижение сексуального риска в результате профилактических консультаций точно не доказано, но известно,что они способствуют изменению образа жизни [16,24]. Работа, проводимая в группе высокого риска ВИЧ-инфицирования, и практическое обучение применению средств безопасности более эффективны, чем просто распространение необходимой информации [14,19]. По возможности консультации должны быть постоянными [12,14,20], так как они эффективнее однократных бесед [18,27]. Подобные консультации могут быть особенно полезны для женщин, которым нужно убедить партнеров в необходимости использования презервативов [14,22].

Обращение за медицинской помощью по поводу профилактического лечения после контакта с ВИЧ позволяет врачу проконсультировать лиц, относящихся к группе высокого риска ВИЧ-инфицирования. Хотя снижение этого риска в результате подобных консультаций не доказано, известно, что они способствуют изменению образа жизни [16,24].

Собственные результаты.

Проведенное  в лечебно-профилактическом  учреждении обучение  привело к увеличению специалистов-наркологов, профессионально владеющих техникой профилактического консультирования и использующих его в повседневной деятельности. В ЛПУ наркологического профиля возросло число врачей, которые стали обсуждать с пациентами вопросы сексуального поведения.

Врачи могут играть решающую роль в уменьшении числа новых случаев ВИЧ-инфекции, назначая профилактическое лечение и обращая особое внимание на дальнейшее предотвращение половых контактов с ВИЧ-инфицированными.

 Литература

  1.  «ВИЧ-инфекция» - Информационный бюллетень №27, Минздравсоцразвития РФ, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ФГУ Центральный НИИ эпидемиологии, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, 2005, 35 с.
  2. Давыдова А.А., Исаев Д.Д., Чайка Н.А. Консультирование и психологическая помощь ВИЧ-инфицированным. С-П. 1993. С.28.
  3. Должанская Н.А., Андреев С.А., Бузина Т.С., Харькова Н.В. Методические подходы к профилактике ВИЧ-инфекции в наркологии. – Вопросы наркологии. – 1996. - №4. – С.53-58.
  4. Должанская Н.А., Бузина Т.С. Консультирование потребителей психоактивных веществ по профилактике ВИЧ-инфекции. Москва. 2001. 28 с.
  5. Консультирование по ВИЧ/СПИДу. Ключевые рекомендации. – ВОЗ. – 1997. – С.39.
  6. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. – М. – 1996. – С.246.
  7. Руководство по оказанию консультативной помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе. – ВОЗ. – Серия «СПИД» - 8. – Женева. -1993. – С.71.
  8. Шайдукова Л.К., Тиханов Р.А., Овсянников М.В. Асоциальный тип поведенческих  расстройств у женщин, злоупотребляющих опиоидами. -  Вопросы наркологии, -  2005, №2 , с. 6 – 12)
  9. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. и соавт. Характеристика эпидемического процесса гепатитов В и С в Российской Федерации на современном этапе. – Материалы международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных гепатитов. – Суздаль. – 29.09-1.10.2004 г. – С.7—72.
  10. Albert J., Wahlberg J., Leitner T., Escanilla D., Uhlen M. Analysis of a rape case by direct sequencing of the human immunodeficiency virus type 1 pol and gag genes. J Virol 1994; 68:5918—24.
  11. Carpenter C.C., Fischl M.A., Hammer S.M., Hirsch M.S., Jacobsen D.M., Katzenstein D.A., et al. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1996. Recommendations of an international panel. International AIDS Society-USA. JAMA 1996;276:146—54.
  12. Choi K.-H., Coates T.J. Prevention of HIV infection [Editorial]. AIDS. 1994;8:1371—89.
  13. Claydon E., Murphy S., Osborne E.M., Kitchen V., Smith J.R., Harris J.R. Rape and HIV. Int J STD AIDS 1991;2:200—1. 43.
  14. DiClemente R.J., Wingood G.M. A randomized controlled trial of an HIV sexual risk-reduction intervention for young African-American women. JAMA 1995;274:1271—6.
  15. Downs A.M., De Vincenzi I. Probability of heterosexual transmission of HIV: relationship to the number of unprotected sexual contacts. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996;11:388—95.
  16. Fleming M.F., Barry K.L., Manwell L.B., Johnson K., London R. Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997;277:1039—45.
  17. Gates W. Jr., Cohen M.S. Early treatment of HIV infection [Letter]. N Engl J Med 1995;333:1783.
  18. Janz N.K., Zimmerman M.A., Wren P.A., Israel B.A., Freudenberg N., Carter R.J. Evaluation of 37 AIDS prevention projects: successful approaches and barriers to program effectiveness. Health Educ Q 1996;23:80—97.
  19. Kamb M.L., Peterman T., Fishbein M., Grazlano S., Bolan G., Zenilman J., et al. Does HIV/STD prevention counseling work? Project Respect [Abstract]. Proceedings from the 1996 National STD Prevention Conference.Tampa,Florida. 9-12 December 1996.
  20. Kelly J.A., Murphy D.A., Sikkema K.J., Kalichman S.C. Psychological interventions to prevent HIV infection are urgently needed. New priorities for behavioral research in the second decade of AIDS. Am Psychol 1993;48:1023—34.
  21. Kelly J.A., Murphy D.A., Washington C.D., Wilson T.S., Koob J.J., Davis D.R., et al. The effects of HIV/AIDS intervention groups for high-risk women in urban clinics. Am J Public Health 1994;84:1918—22.
  22. Kinloch-De Loes S., Hirschel B.J., Hoen B., Cooper D.A., Tindall B., Carr A., et al. A controlled trial of zidovudine in primary human immunodeficiency virus infection.N EnglJ Med 1995;333:408—13.
  23. Lifson A.R., O'Malley P.M., Hessol N.A., Buchbinder S.P., Cannon L., Rutherford G.W. HIV seroconversion in two homosexual men after receptive oral intercourse with ejaculation: implications for counseling concerning safe sexual practices. Am J Public Health 1990;80:1509—11.
  24. Manley M., Epps R.P., Husten C., Glynn T., Shopland D. Clinical intervention in tobacco control. A National Cancer Institute training program for physicians. JAMA 1991;266:3172—3.
  25. Messiah A., Dart T., Spenser B.E., Warszawski J. Condom breakage and slippage during heterosexual intercourse: a French national survey. French National Survey on Sexual Behavior Group (ACSF). Am J Public Health 1997; 87:421—4.
  26. Peterman Т.А., Stoneburner R.L., Allen J.R., Jaffe H.W., Curran J.W. Risk of human immunodeficiency virus transmission from heterosexual adults with transfusion-associated infections. JAMA 1988;259:55—8.
  27. Peterson J.L., Coates T.J., Catania J., Hauck W.W., Acree M., Daigle D., et al. Evaluation of an HIV risk reduction intervention among African-American homosexual and bisexual men. AIDS 1996;10:319—25.
  28. Royce R.A., Sena A., Gates W. Jr., Cohen M.S. Sexual transmission of HIV.N Engl J Med 1997;336:1072—8.
  29. Schacker T., Collier A.C., Hughes J., Shea T., Corey L. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med 1996;125:257-64.
  30. Thompson J.L., Yager T.J., Martin J.L. Estimated condom failure and frequency of condom use among gay men. Am J Public Health 1993;83:1409—13.
  31. Translated, with permission of the ACP — ASIM, from: Katz M.H. and Gerberding J.L. The care of persons with recent sexual exposure to HIV. Ann Intern Med 1998;128:306.
  32. Wiley J.A., Herschkorn S.J., Padian N.S. Heterogeneity in the probability of HIV transmission per sexual contact: the case of male-to-female transmission in penile-vaginal intercourse. Stat Med 1989;8: 93—102.