Наши научные консультанты и партнёры

Наркологическая этика

Главная / Наркологическая этика

Этические аспекты наркологии

Психиатрия и наркология являются неотъемлемыми частями медицины, поэтому общие принципы и нормы профессиональной медицинской этики, безусловно, распространяются на сферу деятельности психиатров и психиатров-наркологов. Однако некоторые важные особенности психиатрии и наркологии создают определенную специфику практической деятельности врача-психиатра и психиатра-нарколога. Возникающие в связи с этим этические проблемы часто не могут быть решены с помощью аналогий с другими областями медицины и требуют специального рассмотрения.

Психиатрия и наркология, пожалуй, являются в наибольшей степени социально ориентированными медицинскими дисциплинами. Психиатр (нарколог) часто имеет дело с больными с социально деформированным, девиантным, асоциальным и антисоциальным поведением. Причем больные сильно отличаются по глубине и степени выраженности психических нарушений, интеллектуальному уровню, сохранности критики, возможности понимать значение своих действий и контролировать их, способности к волеизъявлению, выражению и защите своих интересов. На одном полюсе — хронические больные, в психологическом смысле слова полностью недееспособные, зависимые от других, несамостоятельные в принятии решений и в действиях. На другом полюсе — вполне автономные личности с нерезко выраженными, ситуационно обусловленными пограничными психическими нарушениями. Естественно, что в отношении столь разных больных у врача не может быть одной и той же модели поведения. Существенной особенностью, отличающей психиатрию и наркологию от других медицинских дисциплин, является также то, что в арсенале средств, применяемых к больным в рамках лечебно-профилактических мероприятий, находятся и такие меры, как понуждение и принуждение, прямое или косвенное, полный отказ от которых невозможен в связи с характером психической патологии.

Психиатры и психиатры-наркологи никогда не смогут отказаться от патернализма в отношении значительной части своих больных и вместе с тем они могут широко внедрять не патерналистскую (партнерскую) модель отношений для другой части своих больных. Наконец, и та и другая модели отношений могут замещать друг друга в зависимости от изменений в психическом состоянии пациента. Тем самым психиатры и психиатры-наркологи, в отличие от врачей других специальностей, обречены на существование одновременно в двух этических системах: классической и биомедицинской.

Вместе с тем психиатр (нарколог) имеет дело с обществом, которое нередко относится к их пациентам настороженно и предвзято, даже нетерпимо и жестоко, обнаруживает высокую интолерантность к ним и склонность к реструктивным социальным санкциям. В этой связи профессиональная деятельность психиатра-нарколога (освидетельствование больного, установление диагноза, регистрация, учет, запрет на определенные виды деятельности, госпитализация, изоляция и др.), с одной стороны, представляет для общества повышенный интерес, и это налагает на врача большую социальную и этическую ответственность. С другой стороны, профессиональные задачи психиатров-наркологов невольно способствуют тому, что их пациенты в большей или меньшей степени испытывают социально негативное отношение общества и подвергаются социальным ограничениям, что также создает определенные этические проблемы в отношениях врача и больного, врача и общества.

Указанные особенности психиатрии и наркологии налагают на психиатрическую этику дополнительную нагрузку в виде необходимости решать задачи совершенствования нравственного облика врачей, повышения толерантности общества к лицам с психическими расстройствами, смягчения нравов общества, ограничения сферы принуждения в отношении больных до пределов строгой медицинской необходимости, достижения баланса интересов общества и больного. В связи с этим неудивительно, что специфика психиатрии и наркологии вызывает необходимость разработки механизма этического саморегулирования для профессионального сообщества врачей-психиатров и психиатров-наркологов. В ряде стран таким механизмом, призванным свести к минимуму риск совершения этических ошибок, является следование определенным этическим кодексам профессионального поведения психиатров.

В апреле 1994 г. Пленум правления Российского общества психиатров и наркологов также принял «Кодекс профессиональной этики психиатров». Кодекс состоит из 11 этических правил (постулатов), снабженных краткими комментариями (толкованиями), которые не оставляют места для их свободной трактовки. Некоторые постулаты носят по необходимости формальный характер и лишь косвенно относятся к этическим категориям, поскольку опираются на правовые нормы и содержатся в должностных инструкциях. Например, постулаты о целях профессиональной деятельности психиатра (№ 1), необходимости его профессиональной компетенции (№ 2), неразглашении врачебной тайны (№ 8), ответственности за нарушение Кодекса профессиональной этики психиатра (№ 12). Поэтому не будем здесь заострять на них внимание. Остальные постулаты претендуют на то, чтобы быть нравственными критериями профессионального поведения психиатров и психиатров-наркологов.

Постулат третий гласит: «Психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: прежде всего не навредить». Главным следствием этого постулата является признание того, что психиатрическое (наркологическое) вмешательство морально оправдано только тогда, когда реальная польза от него для пациента перевешивает возможные негативные последствия. Вмешательство должно решать проблемы больного, а не провоцировать возникновение новых.

Постулат четвертый утверждает: «Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой». При этом под «злоупотреблением» понимается максимально широкий спектр возможных со стороны врача действий (бездействия). Это может быть применение медицинских методов и средств в целях наказания пациента, а также для удобства персонала или других лиц. Сюда относится участие в пытках, казнях, иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми, а также использование своих профессиональных знаний и возможностей вопреки медицинским интересам или в целях искажения истины. Злоупотреблением можно считать применение медицинских мер без достаточных оснований или отказ в помощи тем, кому она необходима. Злоупотребление проявляется в навязывании пациенту своих философских, религиозных и политических взглядов, а также при заключении с больным имущественных сделок, при использовании его труда в личных целях и при вступлении в интимную связь. Особенно важной для практической деятельности психиатра (нарколога) представляется норма, согласно которой его личные предубеждения или иные непрофессиональные мотивы не должны влиять на диагностику и лечение больного.

В пятом постулате сказано: «Моральная обязанность психиатра — уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов». Из этого следует, что психиатр (нарколог) не должен вторгаться в личную жизнь пациента без его согласия. Ему следует проявлять максимальную деликатность, строго ограничивать свое вмешательство рамками профессиональной необходимости. Психиатр должен указывать помощь пациенту в условиях наименьшего стеснения его свободы, способствовать формированию у него чувства ответственности за свои поступки, а в случае конфликта интересов пациента и его окружения отдавать предпочтение интересам пациента, если их реализация не причинит пациенту серьезного ущерба и не будет угрожать правам других лиц.

Шестой постулат требует от психиатра (нарколога) «стремиться к установлению с пациентом терапевтического сотрудничества, основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности». Это значит, что психиатр (нарколог) должен обсуждать с пациентом проблемы его психического здоровья, план обследования и лечения, преимущества и недостатки соответствующих методов и средств, стараясь привлекать пациента в качестве своего  союзника для достижения здоровья, избегая причинения пациенту психической травмы и вселяя надежду на лучшее.

«Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации». Этот постулат (№ 7) особенно важен при решении вопросов, связанных с применением в отношении пациента недобровольных или принудительных мер медицинского характера. Никакое психиатрическое (наркологическое) вмешательство не может быть произведено против или независимо от воли пациента за исключением случаев, предусмотренных законом и в строгом соответствии с требованиями закона. Однако главное следствие этого постулата заключается в том, что отсутствие законных оснований для применения к пациенту недобровольных мер не освобождает психиатра (нарколога) от моральной обязанности искать другие возможности и действовать ненасильственным путем. Отказ пациента от психиатрической (наркологической) помощи всегда остается на совести врача. Как правило, чем выше квалификация психиатра (нарколога), тем меньше в своей практике он рассчитывает на недобровольные меры.

Девятый постулат касается этики проведения научных исследований с участием пациентов и испытания на них новых медицинских методов и средств. Кодекс требует тщательно взвешивать соотношение рисков ущерба для пациента и вероятности положительного эффекта. При этом необходимо, во-первых, исходить из приоритета блага пациента над общественной пользой и научными интересами, во-вторых, обеспечивать информированное согласие пациента или его законного представителя на участие в исследовательской программе и, в-третьих, гарантировать соблюдение права пациента на отказ от исследования на любом этапе и по любым мотивам, без каких-либо негативных последствий для пациента в последующем.

Содержательная часть Кодекса завершается двумя взаимосвязанными постулатами: № 10 — О моральном долге психиатра отстаивать свою профессиональную самостоятельность и № 11 — О главных этических основаниях взаимоотношений психиатра с коллегами. Среди последних Кодекс называет такие общечеловеческие моральные ценности, как честность, справедливость, порядочность, уважение к знаниям и опыту и готовность самому этим поделиться. Кроме этого, Кодекс требует от психиатра избегать отрицательных высказываний о работе коллег в присутствии пациентов или их родственников за исключением случаев, связанных с расследованием жалоб на действия врача. Попытки завоевания авторитета путем дискредитации коллег также признаются неэтичными.

Кодекс профессиональной этики психиатров имеет и другие, более частные следствия, реализация которых в наркологии в ходе лечебно-реабилитационного процесса носит особенно актуальный характер.

Взаимоотношения персонала наркологических организаций с пациентами являются важнейшим фактором успешности или неэффективности лечебно-реабилитационного процесса. Этически правильные взаимоотношения способствуют созданию особой благоприятной атмосферы и специфической терапевтической среды. Они снижают уровень тревоги у пациентов, выраженность реакций оппозиции, вызывают у них чувство физической и психической защищенности и безопасности, что в совокупности создает позитивный фон для мотивационной работы с пациентами. Более того, этически выверенные отношения персонала с пациентами обеспечивают не только позитивное личностное развитие пациентов, но также и профессиональный рост самих сотрудников. Наоборот, пренебрежение этическими аспектами взаимоотношений персонала и пациентов чревато возникновением сложных этических коллизий среди участников лечебно-реабилитационного процесса и принятием этически ошибочных решений, что может поставить под сомнение саму возможность реализации базовых принципов реабилитации и применения ее наиболее перспективных технологий.

Чтобы соответствовать заявленным целям, специалисты и весь персонал должны руководствоваться в своих отношениях с пациентами определенными этическими нормами и правилами. Представляется, что лучше это сделать на примере того, чего прежде всего не следует делать.

Не осуждать. Осуждение — это не путь решения проблем больного. Это, скорее, свидетельство непонимания природы состояния и поведения пациента, неоправданный и бесполезный перевод медико-биологической и психопатологической проблематики в моральную сферу. Тем более осуждение контрпродуктивно в ходе реабилитационного процесса, от которого пациент ожидает реальной помощи в преодолении проявлений своей болезни, в профилактике очередного, много раз пережитого им в прошлом рецидива. Не следует путать лечебно-реабилитационную организацию с исправительным учреждением—у них разные цели и средства. Пациент, несмотря на свою психологическую защиту, в глубине души знает свои грехи, ощущает свою неполноценность и переживает в той или иной степени чувство вины. Однако он также знает по собственному опыту, что никакой очередной моральной встряской ему не поможешь. Если пациент снова встречается с морализаторством в условиях лечебно-реабилитационной организации, у него вполне законно может возникнуть сомнение^ в компетентности лиц, пытающихся ему помочь.

Не унижать. Никогда и ни в чем не следует унижать пациента, пренебрегать им, помыкать, подчеркивать, особенно на людях, его пороки и недостатки, проявлять неуважение к нему. Затаенная обида не способствует доверительному контакту, а стойкие переживания пациентом собственной малоценности не, прибавляют ему сил и уверенности в попытке подняться над прежней жизнью. Более того, они могут трансформироваться в депрессивную или злобно-негативистскую реакцию с деструктивными тенденциями. Нужно уважать в каждом пациенте личность и повышать его самооценку, не потакать его самоуничижению и опрощению. Нельзя забывать о том, что цель лечебно-реабилитационного процесса заключается в том, чтобы оживить или развить в пациенте нормативную личность с новыми стартовыми возможностями. Фрустрированная, пассивно подчиняемая, «дезактивированная» личность — это первый кандидат на скорый рецидив. Шансы такого пациента на успешную социальную реинтеграцию минимальны.

Не злоупотреблять насилием. Любые формы принуждения, стеснения, ограничения, как физического, так и психического, являются насилием над личностью пациента и воспринимаются им как наказание. Нельзя злоупотреблять насилием, особенно насилием, не санкционированным уставом организации, или договором с пациентом, насилием неоправданным, невынужденным и неспровоцированным, иными словами, — несправедливым. Необходимо строго дозировать любые проявления принуждения в соответствии с лечебно-реабилитационными целями и конкретной ситуацией. Нужно контролировать в этом плане персонал. Недопустимо также со стороны специалиста пытаться свалить вину за насилие на персонал. Пациент должен знать свои права, права специалистов и остального персонала, знать о возможных последствиях нарушения режима и других проступков, знать систему ответных санкций и быть заранее с ней согласным. Вместе с тем любые санкции в отношении пациента должны носить легитимный и психотерапевтический (катарсисный) характер. В них не должны звучать какие-либо личные, тем более аффективно окрашенные или корыстные мотивы.

Не спорить. Нельзя втягиваться в пререкания и споры с пациентами. Их следует избегать по ряду соображений. Во-первых, лечебно-реабилитационная организация — это не дискуссионный клуб. Есть вещи, которые не обсуждаются и не оспариваются; в частности — уставные положения реабилитационной организации и пункты договора с пациентом, которые нужно принимать к исполнению такими, какие они есть. Во-вторых, умение спорить — это искусство, которому не обучают в институтах. В споре есть опасность потерять контроль, перейти на личности, сказать лишнее или воспользоваться «неспортивными» аргументами в виде «давления авторитетом», что однозначно ведет к проигрышу в споре. В результате — потеря авторитета и трудности в отношениях с пациентами в дальнейшем. В-третьих, спором ничего не доказывается и не решается. Расхожее суждение, что в споре рождается истина, — неверно; чаще всего в спорах, наоборот, рождается сомнение в истине, а также аффективная напряженность, обиды и взаимная неприязнь спорщиков. Хорошо, если неприязнь пациента ограничится отношениями с отдельным специалистом, а не будет перенесена на его отношение ко всему персоналу и лечению в целом. Однако предмет спора не должен замалчиваться. Если он представляет интерес в контексте индивидуальной истории какого-либо пациента или общих целей коллектива пациентов и в ходе его обсуждения возможно приобретение ими позитивного опыта, вопрос должен быть вынесен на обсуждение общего собрания или органа самоуправления пациентов. При этом весьма важно не просто доказать пациенту его неправоту, но сделать это с помощью его товарищей.

Не обманывать. Не следует лгать пациентам, какие бы благородные цели при этом не преследовались. Нельзя также способствовать лжи других лиц в отношении пациентов или покрывать чью-либо ложь. В своих отношениях с пациентами нужно стараться не попадать в сложное положение, вызванное ложью. Если какой-то частный эффект в лечебно-реабилитационном процессе достигнут с помощью лжи, не следует обольщаться. Пациент обязательно когда-нибудь об этом узнает — догадается или кто-нибудь проговорится. Не следует унижать себя ложью в глазах пациента и унижать свою профессию. Если по ка-ким-то причинам нельзя сказать пациенту правду, всегда можно воспользоваться различными приемами умолчания. Пациент и специалист, взаимодействуя в лечебно-реабилитационном процессе, особенно нуждаются во взаимном доверии. Ложь чревата потерей доверия к специалисту, что, в свою очередь, может вызвать у пациента протестную аффективную реакцию, стремление выйти из программы и, в конечном счете, — ятрогенный, по сути дела, рецидив.

Не предавать. В процессе профессионального общения с пациентом специалисты, особенно психиатры-наркологи, становятся обладателями весьма обширной информации о пациенте, в том числе информации, касающейся частной и интимной стороны жизни пациента. Информация эта, явно избыточная для решения лечебно-диагностических, реабилитационных и прогностических задач, представляющая нередко личную или семейную тайны пациента, будучи преданная гласности, может причинить значительный вред пациенту, скомпрометировать его, поссорить с близкими, негативно окрасить его имидж в глазах окружающих. Закон в этом вопросе плохо защищает пациента, и он целиком зависит от специалиста, от его порядочности и тактичности. Нельзя предавать пациента, использовать его откровенность против него, раскрывать другим его тайны, тем более, если он доверил их хранить и получил гарантии их сохранности. Не следует чрезмерно откровенничать о пациенте даже со своими коллегами. Нужно видеть разницу между частной жизнью пациента и анамнезом его жизни и болезни. Обсуждать следует только профессиональные вопросы. Остальное, если в этом есть какой-то терапевтический, научный или учебный смысл, — только с разрешения пациента. Нарушение конфиденциальности, представляющее собой грубое вмешательство в частную жизнь пациента, особенно с негативными последствиями, может стать для него тяжелой психической травмой, способной перечеркнуть все успехи пациента и достижения персонала в ходе предшествовавшего лечебно-реабилитационного процесса.

Не бросать. Нельзя оставлять пациента одного со своими проблемами, отказывать ему в помощи, когда ему трудно разобраться в ситуации, справиться со своими переживаниями, найти правильное решение, понять, как лучше поступить. Нельзя заставлять пациента страдать, причинять ему страдание или оставаться равнодушным к его страданиям. Помогать следует всегда, когда есть для этого возможность. Не следует ждать, когда пациенту станет совсем плохо, в надежде, что это подтолкнет его к правильному решению. Это жестоко и негуманно. Помогать на ранних стадиях развития негативной ситуации — это значит помогать своевременно и с большими шансами на успех. Лечебно-реабилитационный процесс должен облегчать состояние пациента, а не усугублять его, освобождать от сложных проблем, а не нагромождать новые проблемы, еще более сложные. Вопрос только в умении выбрать правильную тактику помощи, чтобы, с одной стороны, не отвратить пациента от специалиста, а с другой — не спровоцировать у него желание переложить на специалиста все свои проблемы.

Важное значение в создании психотерапевтической среды имеют этически правильные взаимоотношения в коллективе учреждения. Следует иметь в виду, что поведение персонала, и прежде всего специалистов, в лечебно-реабилитационной организации — всегда ролевое поведение, независимо от желания конкретного человека. Пациенты видят в членах персонала нормативную — «правильную» и «удачную» личность, выбирают себе объекты для подражания, стараются следовать их примерам, перенимая порой не только их модус поведения, но и черты внешности.

С другой стороны, персонал, будучи все время на виду, как бы на сцене, постоянно является объектом внимательного, ревнивого, порой критического наблюдения и изучения со стороны пациентов. Обсуждаются внешние данные, манеры, вкусы, отдельные высказывания членов персонала; формируются симпатии и антипатии; кто-то награждается прозвищами, в том числе не всегда безобидными. Идет постоянное сравнение, сопоставление того, что постулирует, чему учит, что требует персонал от пациентов и что демонстрирует своим поведением и взаимоотношениями между собой. Любое несоответствие, негатив, недостаток, тем более ошибка или проступок персонала в этой специфической среде гипертрофируются, что, в свою очередь, искажает имидж и понижает рейтинг того или иного участника лечебно-реабилитационного процесса, отражаясь на эффективности его профессиональной деятельности среди пациентов.

Это создает дополнительное напряжение в работе персонала, которое не все выдерживают. Возможны поведенческие срывы, нестандартные формы реагирования, потеря уверенности в своих профессиональных возможностях и личных качествах, неверие в успех общего дела. Если все это не удается достаточно быстро скорректировать, может встать вопрос о временном отстранении сотрудника от своих обязанностей, переводе в другое подразделение или увольнении.

Чтобы снизить вероятность развития в коллективе медицинского учреждения негативных процессов, связанных с отношениями внутри персонала, последний должен руководствоваться в своей деятельности определенной корпоративной этикой, писаными и неписаными этическими правилами и стандартами взаимоотношений, которые должны в каждом таком коллективе существовать.

Представляется, что гипотетический свод таких правил и стандартов, регулирующих отношения внутри персонала лечебно-реабилитационной организации, мог бы включать следующие положения:

•  четко придерживаться служебной и возрастной иерархии;

•  проявлять уважительно-доброжелательное отношение друг к другу;

•  демонстрировать пациентам общность взглядов членов персонала на основные принципы и методы реабилитации (быть единомышленниками);

•  разногласия внутри персонала по конкретным вопросам реабилитационного процесса разрешать в профессиональной среде методом гласного обсуждения в рамках демократической процедуры;

•  заботиться о своем авторитете и поддерживать авторитет своих коллег;

•  не демонстрировать пациентам своего соперничества с коллегами;

•  не комментировать для пациентов высказывания и поступки коллег;

•  не вступать в любовные отношения с коллегой по работе;

•  не обсуждать с пациентами свои и своих коллег личные дела и проблемы;

•  не использовать пациентов в решении своих проблем с коллегами.

Умение выстраивать правильные с этической точки зрения отношения с пациентами предполагает наличие у специалистов и персонала определенных личностных качеств, таких как эмпатия, толерантность, доброжелательность, коммуникабельность, уравновешенность, устойчивость к манипулированию и т.д. Конечно, не следует понимать дело так, что от персонала необходимо требовать нравственного совершенства. Однако нельзя забывать, что моральным правом профессионально заниматься лечением и реабилитацией пациентов (а это подразумевает в ряду прочего и коррекцию личности, и личностный рост, и обучение навыкам нормативного социального функционирования) может обладать только морально безупречная, этически зрелая личность.

В.Е. Пелипас