Наши научные консультанты и партнёры

Иммуномодулятор Тактивин в лечении больных алкогольной зависимостью

Главная / Иммуномодулятор Тактивин в лечении больных алкогольной зависимостью



ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

 НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

 

 

 ИММУНОМОДУЛЯТОР ТАКТИВИН

В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Пособие для врачей

 (Усовершенствованная медицинская технология)

 

 

МОСКВА – 2005

 

АННОТАЦИЯ

Предложено лечение больных алкогольной зависимостью тактивином по общепринятой методике и по прямым показаниям, а именно для нормализации иммунодефицитного состояния. Указываются сроки и фазы течения заболевания, а также клинические симптомы, помогающие наркологу сориентироваться в состоянии иммунной системы у больного в отсутствии лабораторных данных и принять решение о показаниях и противопоказа­ниях для использования тактивина.

Данная технология предназначена для наркологов и психиатров, ведущих лечение больных алкогольной зависимостью в стационарных и амбулаторных условиях

Данная технология подготовлена в ФГУ ННЦ наркологии Росздрава главным научным сотрудником отделения психотерапии, доктором медицинских наук, профессором И.Д.Даренским и руководителем лаборатории иммунохимии, доктором медицинских наук, профессором Н.Б.Гамалея.

Рецензенты:

Е. М. Новиков д. м. н., профессор кафедры наркологии РМАПО

В. В. Чирко д. м. н., профессор, зав. кафедрой наркологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова

 

 

Введение

Алкогольная зависимость - иммунотропное заболевание, приводящее, в частности, к возникновению вторичного иммунодефицита, т. к. неоднократное употреб­ление алкоголя имеет иммунодепрессивное действие. Поэтому нормализация иммунитета с использованием иммуностимуляторов относится к патогенети­ческой терапии. Иммуномодулирующим действием обладает целый ряд пре­паратов, которые могут быть использованы для лечения больных алкогольной зависимостью. Однако попытка применения иммуностимулирующих свойств этих препаратов показала неубедительные результаты и препараты не нашли ши­рокого применения.

Вместе с тем, практическое применение получили полипептиды вилоч­ковой железы из-за мощного иммуномодулирующего действия с четким кли­ническим эффектом. В частности, к иммунологически активным полипепти­дам тимуса, оказавшимся высокоэффективным при различных заболеваниях, принадлежит тактивин. Тактивин является иммуномодулирующим препара­том, повышающим уровень Т-супрессорных клеток и снижающим уровень Т-хелперных клеток в периферической крови, и применяется для коррекции иммунодефицитных состояний с преимущественным поражением Т-системы иммунитета.

Тактивин обладает некоторыми преимуществами перед существую­щими методами иммунокоррекции: 1. достаточной для клинических нужд выраженностью терапевтического эффекта; 2. избирательностью действия на иммунологический статус с минимальным воздействием на неспецифиче­скую реактивность (лабильность стенки кровеносных сосудов, повышение артериального давления, температуры тела, частоты сердечных сокращений, влажности кожных покровов); 3. отсутствием обострения психопатологиче­ских расстройств, в том числе в отличие от пиротерапии и биостимуляторов тактивин не актуализирует патологическое влечение к алкоголю, как частное проявление такой избирательности; 4. отсутствием каких-либо тяжелых ос­ложнений, за исключением случаев аллергических реакций при наличии у больного готовности к ним.

Данная технология предназначена для врачей-наркологов и врачей-психиатров, ведущих лечение больных хронической алкогольной зависимостью в стационарных и амбулаторных условиях. Область и место применения так­тивина в системе лечения больных алкогольной зависимостью относится к ургентной и плановой терапии. Использование тактивина можно рекомендовать в амбу­латорных и стационарных наркологических и психиатрических учреждениях в соответствии с показаниями, диктуемыми состоянием пациента, без каких-либо дополнительных ограничений, вытекающих из свойств препарата.

Показания к использованию медицинской технологии

Тактивин может назначаться со следующими целями: 1. ускорение купирования клинико-иммунологических эффектов ли­шения алкоголя; 2. потенцирование действия психотропных средств, т. к. тактивин влияет на фармакологические свойства других психотропных пре­паратов, что позволяет комбинировать его с нейролептиками (транквилизи­рующее лечение); 3. преодоление терапевтической резистентности; 4. устра­нение симптомов сомато-неврологических осложнений алкогольной зависимости; 5. оживление психической деятельности, т. к. тактивин оказывает самостоя­тельное психостимулирующее действие; 6. повышение скорости и качества становления ремиссии; 7. противорецидивная плановая терапия.

Клинико-иммунологические показания к использованию тактивина в наркологической практике определяются из реальных возможностей и задач практического врача. Для больных алкогольной зависимостью характерны нарушения иммунитета, зави­сящие от сроков после лишения алкоголя и фазы течения алкогольного цикла и требующие проведения иммунокорригирующей терапии. Ввиду существо­вания у больных алкогольной зависимостью гетерогенности иммунного статуса и терапев­тической динамики в ответ на введение тактивина, этот иммунокорректор имеет строго определенные клинико-терапевтические показания в нарколо­гической клинике и его использование показано при конкретных состояниях. Практическим врачам необходимо иметь сведения о том, кому показано на­значение тактивина с точки зрения коррекции нарушений иммунной сис­темы, а также клинико-нозологических и фазных нервно-психических рас­стройств.

Поскольку в обычной клинической практике часто не представляется возможным оценить иммунный статус каждого пациента с помощью соот­ветствующих иммунологических исследований, для практического врача не­обходимо иметь клинические ориентиры, которые коррелировали бы с им­мунологическими показателями и могли служить основой определения тера­певтической тактики, в том числе, коррекции иммунитета. В описании данной технологии приводятся наиболее важные клинические признаки, помо­гающие врачу сориентироваться в состоянии иммунной системы у больного в отсутствие лабораторных данных и принять правильное решение о показа­ниях и противопоказаниях для использования тактивина. Это является воз­можным ввиду того, что у больных алкогольной зависимостью существует тесная взаимо­связь различных видов реактивности. Так, тип клинической реакции на вве­дение алкоголя (толерантность, форма потребления алкоголя, форма опьяне­ния) самым прямым образом коррелирует с типом реакций на лишение алко­голя (алкогольная абстиненция, постинтоксикационное состояние, степень декомпенсации психических функций), а также состоянием иммунной сис­темы и реакцией на введение иммуномодулятора тактивина. На этом основа­нии можно по разнообразным клиническим данным судить об иммунных на­рушениях и показаниях для назначения тактивина. В данном случае к крите­риям корреляции клинической и иммунологической динамики относится клиническая реакция на введение тактивина в виде изменения выраженности позитивной и негативной симптоматики и ее длительности, а также выра­женности длительности отдельных фаз в целом.

В первом приближении можно ориентироваться на отчетливую взаи­мосвязь состояния иммунитета и реакции на введение тактивина с клиниче­скими типами течения алкогольной зависимости. Общеизвестно, что основная масса боль­ных, обращающихся к наркологу, находится на 2 стадии заболевания и мо­жет быть разделена на две группы в зависимости от типа течения. Первый тип течения, циркулярный, протекает с псевдозапойной формой потребления, сомнолентной формой опьянения, высоким индексом паузы (отражающим длительность светлого промежутка и ремиссии), непродолжительными реци­дивами, легкой абстиненцией, характеризуется отсутствием выраженных яв­лений энцефалопатии и без отчетливых интеллектуально-мнестических на­рушений, отсутствием полной декомпенсации иммунитета в период лишения алкоголя с сохранением способности к его быстрой компенсации.

Второй тип течения - непрерывно-рецидивирующий, возникает чаще на более отдаленном этапе течения заболевания. Характеризуется запойной формой потребления, дисфорической или эксплозивной формой опьянения, незначительным индексом паузы, короткими терапевтическими ремиссиями, длительными рецидивами с употреблением значительных доз алкоголя, тя­желой абстиненцией, выраженными явлениями энцефалопатии с отчетли­выми интеллектуально-мнестическими нарушениями, значительными нару­шениями иммунитета с декомпенсацией в период лишения алкоголя.

У больных со вторым типом течения можно указать период времени, когда отмечается спонтанное, т. е. нетерапевтическое, изменение прогреди­ентности течения заболевания с появлением новых наркологических сим­п-томов. Типичны осложнения алкогольной зависимости как сомато-неврологические, так и психопатологические: интеллектуально-мнестическое изменение личности, изменение личности по алкогольному типу, деградация личности с психопа­топодобным поведением. Причину клинико-нозологической динамики как наркологической, так и сомато-неврологической, можно усмотреть также в снижении (извращении) иммунитета. Применение тактивина рекомендуется именно при циркулярном типе течения, в то время как при непрерывно-реци­дивирующем типе назначать препарат необходимо с большой осторожно­стью ввиду крайнего истощения иммунитета, длительности периода его ком­пенсации и неадекватности тактики его энергичного стимулирования.

Но особенно большое значение в определении показаний для исполь­зования тактивина у больных алкогольной зависимостью имеет фазная динамика заболе­вания. По нашим представлениям заболевание состоит из восьми следующих друг за другом клинических фаз. Рецидив (1) проявляется многодневным употреблением алкоголя и алкогольным опьянением и заканчивается появле­нием абстиненции на фоне опьянения на протяжении 1-2 дней (2). Алкоголь­ная абстиненция (3) разворачивается при полном лишении алкоголя, про­должается 2-3 дня и переходит в раннюю постинтоксикационную фазу (4), длящуюся до конца 3 недели после последнего употребления алкоголя. Ре­миссия в своем развитии проходит фазу становления в течение 3-6 месяцев (5), плато (6) и предрецидива (7). И, наконец, накануне срыва возможны эпи­зодические алкогольные опьянения (8), не приводящие к многодневному ре­цидиву. По клиническим данным присоединение к лечению тактивина для достижения максимального терапевтического эффекта и избегания ослож­нений допустимо почти во все фазы заболевания. Практика использования нами тактивина показывает, что от фазы к фазе уменьшается число больных с отдельными расстройствами.

Анализ динамики показателей иммунитета доказал правомерность предложенного нами фазного деления алкогольной зависимости. У больных алкогольной зависимостью показатели клеточного и гуморального иммунитета значительно меняются в зависимости от фазы течения заболевания. Отмечена тенденция к снижению иммунитета в фазу абстиненции и становления ремиссии с кратковременным компенсаторным его усилением в ранний постинтоксикационный период. Последним, вероятно, можно объяснить развитие большинства соматических осложнений алкогольной зависимости именно в этот период. К 21-30 дню после оконча­ния запоя показатели иммунитета значительно ниже нормативных, что сви­детельствует о снижении иммунитета. Далее в разгар ремиссии показатели иммунитета приближаются к норме в течение 3-6 месяцев.

Однако правильнее было бы определить тенденцию спонтанной дина­мики иммунитета иначе. А именно, при указанной ступенчатости, в соответ­ствии с фазами течения алкогольной зависимости она обладает маятникообразностью в смежные фазы. Вектор динамики зависит от изначального уровня иммуни­тета при поступлении больного в стационар в состоянии алкогольной абсти­ненции и находится в реципрокных отношениях с тяжестью последней. По-видимому, такая же маятникообразность характерна и для динамики показа­телей других систем организма больных.

В частности, в разные фазы течения заболевания различен также им­мунологический и нейротропный эффект от использования тактивина. Не меняя последовательности в традиционной спонтанной динамике нормализа­ции иммунологических показателей, тактивин ускоряет их нормализацию в фазу алкогольного абстинентного синдрома и ранний постинтоксикационный период с некоторым превышением нормальных значений. Тактивин, вклю­ченный в лечебную программу, выступает в роли иммуномодулятора, пре­дотвращая большие перепады иммунологических показателей. Очевидно, однако, что с иммунологической точки зрения не всегда допустима иммуно­стимуляция. Например, значительное повышение у некоторых больных числа Т-киллеров в фазу абстиненции делает необоснованным назначение такти­вина, что может еще больше подстегнуть продукцию и активность этих лим­фоцитов. Мишенью их действия могут стать активированные действием так­тивина собственные лимфоциты, что может привести к вторичному иммуно­дефициту. Из этого можно сделать вывод, что иммуномодуляторы целесооб­разнее назначать несколько позже, когда исчезает извращение иммунитета, т. е. давать спустя 2-3 недели после прекращения приема алкоголя.

Новым в предлагаемой технологии использования тактивина у больных алкогольной зависимостью является четкое обозначение фаз заболевания, при которых прием тактивина наиболее показан или противопоказан, так как показатели иммунитета существенно изменяются в зависимости от фазы течения алкогольной зависимости. Действие тактивина имеет свою специфику в отдельные фазы алко­гольной болезни. На основе анализа реестра клинических акцепторов дейст­вия тактивина определены конкретные показания к его использованию в раз­личные фазы течения алкогольного цикла.

 

Фазы заболевания

Клинические показания

 

Алкогольного опьянения (рецидива) (1)

- тяжелое (осложненное) опьянение;

- клинические признаки интоксикации (контаминации) алкоголем и его метаболитами;

- патологическое влечение к алкоголю;

Алкогольного опьянения с абстиненцией (2)

- церебрастения;

 Алкогольной абстиненции (3)

- ухудшение общего самочувствия с угнетением основных витальных функций (падение артериального давления, падение температуры тела и т. д.);

 

Ранняя постинтоксикационная (4)

- клиническая декомпенсация функций органов и систем;

- патопсихологическая декомпенсация;

- преходящие психоорганические расстройства;

 

Становления ремиссии (5)

- падение психической активности, психического энергетического потенциала;

- повышенная психическая реактивность, интолерантность;

- неустойчивая клиническая компенсация;

 

Плато ремиссии (6)

- ситуации, опасные напряжением иммунитета или его снижением и клинической декомпенсацией (профилактическое использование для иммунологической протекции);

- клинические признаки нарушения нейро-гуморального гомеостаза;

- клинические признаки стрессорного напряжения иммунитета или его снижения;

Предрецидива (7)

- клинические признаки "сухой абстиненции";

- синдром хронической усталости;

- интеллектуальные преходящие расстройства.

 

Особенно большое значение в течении заболевания имеет ранняя по­стинтоксикационная фаза. В эту фазу наблюдается необычная динамика им­мунологических показателей. Изначально повышенные иммунные реакции ослабевают, а сниженные усиливаются, т. е. определяется тенденция маятни­кообразного изменения показателей иммунитета. При этом также может на­рушаться микроциркуляция крови в связи с появлением больших количеств циркулирующих иммунных комплексов. Именно в этот период констатиру­ются случаи инфаркта миокарда, декомпенсации токсического гепатита. Ука­занные катастрофы могут произойти и позже, но их основа закладывается в эту фазу. Этот момент динамики алкогольной болезни в значительной сте­пени определяет дальнейшее фазное течение и поэтому важно его своевре­менное и правильное определение. Распознавание этой фазы также важно для выработки рекомендаций по использованию иммуномодуляторов.

Под влиянием тактивина в раннюю постинтоксикационную фазу еще более выражена регрессивная динамика соматических осложнений алкогольной зависимости, преходящих мнестических расстройств и патологического влечения к алкоголю. Можно сказать, что применение тактивина в эту фазу способст­вует решению таких задач как купирование последствий токсического алко­гольного поражения внутренних органов и систем и подавление влечения к алкоголю.

К 21-30-му дню после окончания запоя показатели иммунитета обычно значительно ниже нормативных, что свидетельствует о следующей волне его снижения. После ликвидации абстинентного напряжения иммунитета, мино­вания действия стрессоров в раннюю постинтоксикационную фазу и фазу становления ремиссии наблюдается обострение хронических заболеваний, а также "мерцание" эмоционально-поведенческих признаков алкогольной ре­миссии и развитие сомато-неврологических осложнений. Именно в эти фазы рекомендуется назначение иммуномодуляторов, каким является тактивин. Использование тактивина способствует предотвращению возникновения со­матических и неврологических осложнений и уменьшению выраженности осложнений, развившихся в предыдущие фазы болезни. У больных алкогольной зависимостью оно приводит к уменьшению выраженности сомато-вегетативных стигм, астено-депрессивных расстройств, преходящих психоорганических явлений, способствует нормализации высших психических функций.

Таким образом, если в фазу абстиненции при резких изменениях пока­зателей иммунитета по отношению к фоновому их значению следует ограни­чить терапию использованием нейролептиков и транквилизаторов, то при пе­реходе к фазе становления ремиссии необходимо изменить терапевтическую тактику, снизив дозу или совсем исключив препараты фенотиазинового ряда и определив ведущую роль в лечении иммунокоррекции.

На протяжении алкогольного цикла выраженность нарушений в психи­ческой деятельности больных алкогольной зависимостью неравномерна. Они более выра­жены при поступлении больных в стационар на фоне алкогольной абстинен­ции, раннего постинтоксикационного периода и становления ремиссии. С минованием периода контаминации они уменьшаются, но полностью не ис­чезают и составляют содержание психоорганических расстройств. Изучение закономерностей обратной динамики психоорганического синдрома в период ремиссии показало, что они зависят от метода восстановительного лечения.

Изолированное использование ноотропов и витаминов группы В наи­более эффективно как средство устранения нарушений координации движе­ний, тонкой моторики, грубых мнестических корсаково-подобных рас­стройств. В то же время, при менее грубых расстройствах с помощью ноо­тропов не удается достичь качественно нового этапа клинической компенса­ции в ремиссию. В частности, это относится к больным, у которых клиниче­ская картина заболевания характеризуется угнетением витального тонуса, снижением или отсутствием инициативы, эмоциональными расстройствами с депрессивными переживаниями, придающими соответствующую окраску дефицитарной симптоматике.

Использование тактивина способствует более быстрому и отчетливому восстановлению функции задних отделов головного мозга, теменно-височ­ных и затылочных, и преимущественно характеризуется нормализацией ин­струментальных функций с улучшением восприятия, внимания и памяти. У больных с сужением объема восприятия и внимания после курса лечения ре­гистрируется повышение точности и скорости зрительного опознания. У больных с идеаторной и моторной заторможенностью - увеличение скорости ответных реакций, улучшение выполнения пространственных проб с умень­шением времени выполнения и количества ошибок. При мнестических нару­шениях достигается увеличение объема слухоречевой памяти.

В фазу становления ремиссии показатели иммунитета приближаются к норме в течение 3-6 месяцев, что определяет соответствующую поддержи­вающую терапию. Отличительной особенностью использования тактивина в фазы становления и плато ремиссии является более быстрое, практически критическое купирование всех психопатологических расстройств. В итоге ремиссия становится более качественной, близкой к интермиссии - объек­тивно отсутствуют многие болезненные симптомы. Часто применение тактивина удлиняет ремиссию и предотвращает алкогольные срывы. Повышение качества ремиссии, снижение числа дней нетрудоспособности по интеркур­рентным заболеваниям в сравнении с периодом предшествующих ремиссий свидетельствуют о наличии отставленного положительного эффекта препа­рата на состояние иммунитета.

В предрецидивную фазу назначение тактивина целесообразно при на­личии клинических признаков нарушения нейрогуморального гомеостаза, стрессорного напряжения иммунитета или его снижения с целью иммуноло­гической протекции. Тем самым предотвращается развитие рецидива в ряде случаев с ведущим иммунозависимым механизмом, купируются явления "су­хой абстиненции" и преходящие интеллектуальные расстройства. Наблюда­ется отчетливое улучшение общего самочувствия больных с активацией и повышением работоспособности. Отсюда видно, что препарат может исполь­зоваться, как средство профилактики рецидивов при условии своевременной диагностики предрецидивных расстройств и назначения ле­чения.

В фазу рецидива в состоянии алкогольного опьянения использование тактивина уместно в случае тяжелого (осложненного) опьянения или клини­ческих признаков интоксикации (отравления) алкоголем при угнетении ос­новных витальных функций (ослабление сердечной деятельности, гипотер­мия, анергия).

Анализ терапевтического спектра действия тактивина в различные фазы динамики болезни необходимо завершить определением круга клини­ческих акцепторов действия тактивина. К ним относятся психопатологиче­ские проявления алкогольной зависимости и неврологические и соматические последствия алкогольной болезни. На фоне использования тактивина легче купируются гипоэргические астенические расстройства, а также аффективные расстрой­ства, такие как страх, тревога, депрессия, вегетативные расстройства и нев­рологические нарушения, патологическое влечение к алкоголю и неврозопо­добные расстройства. Указанные тенденции сохраняются при при­менении тактивина на всем протяжении алкогольного цикла, что говорит о сохранении спектра его клинического действия, и становятся отчетливее от фазы к фазе. Использование препарата вносит некоторые изменения в струк­туру терапевтической клинической динамики. А именно, сокращаются сроки регресса клинической симптоматики, несколько изменяется ее профиль из-за неравномерности регресса симптоматики, так как ряд симптомов купируется быстрее, чем без применения тактивина.

Лечение тактивином показано у больных при заместительных мотивах потребления алкоголя; в астено-депрессивных состояниях с клиническими признаками гипофункции и гипореактивности органов и систем организма, прежде всего признаками снижения иммунитета; в случаях, когда рецидив развивается на фоне и по механизмам депрессии, что объясняется сходными изменениями иммунитета при алкогольной зависимости и депрессии; астенизированным, вялым больным с хронической усталостью, у которых назначение препарата повышает работоспособность, "поднимает" на более высокий уровень функ­ционирования, добавляя недостающую витальность.

Препарат обладает также гормональным и нейротропным действием, действует на центральную нервную систему, а также оказывает потенцирующее влияние на действие других психотропных средств, прежде всего, нейролептиков и антидепрессантов, с повышением выраженности их основных терапевтических свойств и эффективности лече­ния.

При купировании психопатологических расстройств клинический эф­фект оказывает как изолированное применение иммуномодуляторов, так и его сочетание с психотропными препаратами. При этом увеличивается ин­тервал терапевтического действия, т. е. доз психотропного препарата, оказы­вающих отчетливый клинический эффект, а также изменяется объем и каче­ство реакций на терапевтическое воздействие. Например, назначение боль­ным алкогольной зависимостью нейролептиков в высоких дозах дает преимущественно эффект психического угнетения и подавленности, в то время как при соче­танном применении с тактивином действие нейролептиков более разнооб­разно, с подавлением патологического влечения к алкоголю, дисфории, на­пряженности и тревоги.

У наркологических больных назначение терапевтических доз психо­тропных средств нежелательно из-за опасности развития политоксикомании. К тому же, часто их назначение оказывается неэффективным методом лече­ния. Проблему эту в большинстве случаев решает использование тактивина, позволяющего, с одной стороны, снизить дозы используемых средств, а, с другой, преодолеть терапевтическую резистентность, обусловленную пред­шествующим длительным лечением традиционными наборами психотроп­ных средств и изначальной извращенной реакцией на них вследствие дли­тельного хронического введения в организм алкоголя.

Помимо купирования различных "вторичных" проявлений заболевания использование тактивина влияет на стержневые клинические параметры алкогольной зависимости. Основной терапевтический эффект состоит в придании регреди­ентности течению заболевания. Изменение под влиянием тактивина биоло­гической реактивности в сторону ее нормализации, признаки ре-гредиентного течения проявляются в преобладании гиперэргического варианта астениче­ского синдрома, увеличении терапевтического интервала реакции на лекар­ственные и лечебные воздействия. При лечении тактивином изменяется ха­рактер алкогольного абстинентного синдрома в сторону его редукции, сни­жается выраженность влечения к алкоголю с более частым переходом к ме­нее тяжелому варианту его проявления. Нередко полностью устраняются многие симптомы с наступлением интермиссии.

Под влиянием тактивина изменяется психическая реактивность в виде уменьшения показателей частоты и выраженности у больных проявлений психической интолерантности и неуравновешенности. Наблюдается восста­новление психического энергетического потенциала как непосредственно, в период лечения тактивином, так и по его окончании. При этом больные ста­новятся энергичнее, активнее, у них появляются более широкие жизненные планы, наблюдается расширение пространства активности и числа объектов активности.

В наркологической клинике в первую очередь, естественно, интерес представляет способность препарата устранять последствия действия алко­голя на организм. Мы обнаружили, что большинство неблагоприятных эф­фектов алкоголя под действием тактивина в сочетании с традиционным ле­чением могут быть устранены или существенно снижены.

Лечебное действие тактивина у больных алкогольной зависимостью сопряжено также и с его способностью изменять иммунологическую и общую реактив­ность организма, что обусловлено системным эффектом. Изменение реактив­ности оказывается как качественным, с ликвидацией однозначного на все внешние неблагоприятные воздействия ответа в виде актуализации симпто­матики заболевания, прежде всего патологического влечения к алкоголю, так и количественным, с повышением порога к провоцирующим появление рас­стройств воздействиям и уменьшением выраженности клинических симпто­мов.

Ниже перечислены основные клинико-патофизиологические эффекты длительного приема алкоголя, которые могут быть мишенью для использо­вания тактивина в лечении больных алкогольной зависимостью: 1. Фармакологический эффект отмены алкоголя (алкогольная абстиненция, астено-депрессивная симптоматика). 2. Токсическое действие алкоголя, последствия интоксика­ции алкоголем или посталкогольные токсические явления, последствия ток­сического поражения центральной нервной системы, такие как церебрасте­ния и энцефалопатия, а также неврологические (полиневрит) и соматические (кардиопатии) поражения токсической природы. 3. Иммунодепрессивный эффект длительного приема алкоголя. 4. Нарушение нейро-гуморальной ре­гуляции после длительного введения алкоголя. 5. Соматические и неврологи­ческие осложнения алкогольной зависимости, как следствие органического поражения, а также обострения хронических заболеваний (что отчетливо видно в катам­незе). 6. Чувствительность нейромедиаторных рецепторов к алкоголю. 7. Из­мененная иммунологическая реактивность. 8. Измененная реактивность ор­ганизма на введение и лишение алкоголя или наркологические симптомы с их регрессом и возвращением на катамнестический уровень выраженности. С этой целью могут быть использованы также и другие системные методы ле­чения (электротранквилизация, гормонотерапия). 9. Измененная общая пси­хическая и физическая реактивность, когда на любое стрессовое воздействие актуализируется патологическое влечение к алкоголю, в частности, психопа­тологические и патопсихологические механизмы патологического влечения к алкоголю (астенические, астено-депрессивные, снижение витальности ощу­щений и переживаний, физический и психический дискомфорт, низкий порог раздражения, реактивности, и фрустрационная интолерантность).


Противопоказания к использованию медицинской технологии

Вместе с тем, следует указать ряд состояний, при которых не рекомендуется назначение тактивина: 1. клинические признаки гипер­функции и гиперреактивности органов и систем организма, прежде всего клинические признаки обострения иммунных реакций; 2. гиперстенический астенический синдром; 3. дисфория; 4. высокая чувствительность к психотропным препаратам; 5. сопутствующая тяжелая или острая соматическая и неврологическая патология; 6. обострения сома­тических заболеваний; 7. артериальная гипертензия; 8. выраженный гепатит в статусе и анамнезе; 9. инфекционные заболевания, в частности, ОРВИ; 10. гипертермия; 11. иммунозависимые заболевания, в частности, ревматизм; 12. наличие повышенных показателей иммунитета; 13. отсутствие отчетли­вой реакции на введение тактивина; 14. неадекватная, парадоксальная реак­ция на введение тактивина с ухудшением состояния иммунитета (аллергические реакции); 15. отягощенность аллергологического анамнеза.

В целом, назначение тактивина, обладающего отчетливым иммуности­мулирующим действием, показано больным алкогольной зависимостью на ранних стадиях течения заболевания, а именно, больным с псевдозапойной формой потреб­ления при определенных состояниях. К ним относятся состояния, развив­шиеся после лишения алкоголя и клинически определяемые астено-депрес­сивными расстройствами и истощением гомеостатических систем, в частно­сти, снижением показателей иммунитета. При использовании тактивина в наркологической практике желателен контроль иммунологических показате­лей. Препарат может применяться во все фазы течения заболевания, но безо­паснее его использовать в подострые фазы с преобладанием астено-депрес­сивных расстройств. Не рекомендуется применять тактивин в острые фазы течения заболевания - фазу абстиненции и ранний постинтоксикационный период, т. е. в случаях, когда может наблюдаться увеличение числа и функ­циональной активности естественных киллерных клеток, повышенное содержание в крови иммуноглобулинов и цирку­лирующих иммунных комплексов. В эти фазы целесообразно назначение иммуносупрессоров, в частности, психотропных препаратов, приводящих к подавлению повышенной иммунной реактивности.


Материально-техническое обеспечение медицинской технологии

Инструкция по применению тактивина одобрена Фармакологическим комитетом МЗ СССР (регистрационный номер 85/1520/4) и утверждена На­чальником Управления по внедрению новых лекарственных средств и меди­цинской техники МЗ СССР Ю. Г. Бобковым 10.04.1987. Препарат вводят подкожно в область плеча натощак из расчета 1,0 в сутки в течение 5-7 дней, далее по 1,0 подкожно один раз в неделю в течение 2-3 и более недель. Материально-техническое обеспечение данной технологии весьма простое и укладыва­ется в возможности процедурного кабинета наркологического отделения ста­ционара или диспансера при наличии холодильника для хранения тактивина, атрибутов выполнения процедуры парентерального введения медикаментов и персонала, обладающего квалификацией, необходимой для наблюдения за больным, оценки клинико-психопатологической и соматической динамики и проведения мероприятий по устранению возможных аллергических реакций и явлений нейролепсии.

Этим можно ограничить описание технических подробностей введения препарата. Но решающее значение имеют клинические условия, в которых выполняется процедура, а именно, особенности состояния пациентов (стадия и фаза течения заболевания) и проводимое лечение. От этих условий зависит клинико-терапевтический эффект использования тактивина. Приведено подробное описание наиболее благоприятных условий проявления эффекта препарата, которые определяют показания к его применению у больных алкогольной зависимостью.

Следует указать обязательные организационные условия применения тактивина у больных алкогольной зависимостью. Перед назначением препарата больным необходимо собрать подробный аллергологический, соматический и невро­логический анамнез, тщательно изучить сомато-невро-логический статус больных для исключения интеркуррентных заболеваний. Особенно следует обратить внимание на фазу течения выявленных заболеваний, чтобы не до­пустить применение иммуномодулятора в острую фазу.

Накануне назначения препарата с больным проводится беседа с целью извещения его о планируемом изменении в лечебной программе и подробно описать возможный терапевтический эффект тактивина. Это делается, с од­ной стороны, для психотерапевтического усиления действия препарата, с другой - для исключения возможности возникновения ятрогенных ипохонд­рических переживаний при появлении внешне заметных признаков действия тактивина. Имеются в виду такие часто встречающиеся и очевидные для са­мого больного признаки действия препарата, как повышение аппетита, дви­гательной активности и т. д.

Тактивин используется, как правило, в сочетании с симптоматическим психотропным лечением. По полученным от больных самоотчетам и по не­уточненным нами данным тактивин способен потенцировать привычное для больного действие психотропных средств в 4 раза. С учетом того, что такти­вин увеличивает действие психотропных средств как терапевтическое, так и побочное (акинето-гиперкинетические явления), необходимо скорригировать дозировку в сторону уменьшения в соответствующее число раз. Иначе резкое усиление, а часто появление впервые ранее незнакомого и не испытывавше­гося больными побочного действия психотропных средств, при вполне по­нятном запаздывающем терапевтическом эффекте, способно разочаровать и оттолкнуть больного от вновь назначенного препарата.

Описание медицинской технологии

Сущность предлагаемой технологии использования отечественного иммуномодулятора тактивина в наркологической практике заключается в парентеральном введении препарата больным алкогольной зависимостью для использования его способности влиять на состояние клеточного и гуморального иммунитета с целью коррекции иммунных нарушений при благоприятном влиянии на клинические проявления лишения алкоголя. Лечение больных алкогольной зависимостью тактивином соответствует общепринятой методике и осуществляется по прямым показаниям, рекомендованным Фармакологическим комитетом МЗ РФ, а именно для нормализации иммунодефицитного состояния с преимущественным поражением Т-системы иммунитета.

Новым в предлагаемой технологии использования тактивина у больных алкогольной зависимостью является четкое обозначение периодов заболевания, при которых прием тактивина наиболее показан или противопоказан, так как показатели иммунитета существенно изменяются в зависимости от фазы течения алкого­льной зависимости. Поскольку в обычной клинической практике часто не представляется возможным оценить иммунный статус с помощью соответствующих имму­нологических исследований, в описании данной технологии приводятся наи­более важные клинические признаки, помогающие врачу сориентироваться в состоянии иммунной системы у больного в отсутствие лабораторных данных и принять правильное решение о показаниях и противопоказаниях для ис­пользования тактивина. Впервые проведенное комплексное изучение влия­ния присоединения тактивина к традиционной схеме антиалкогольного лече­ния на иммунологические показатели, чувствительность нейромедиаторных рецепторов и алкогольную симптоматику позволило установить его благо­приятное действие не только на состояние иммунной системы, но также вы­явить такие клинически важные эффекты, как оживление психической дея­тельности, потенцирование действия психотропных средств и преодоление терапевтической резистентности.

 

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения

К возможным осложнениям при использовании медицинской технологии относится то, что в фазу абстиненции при назначении тактивина у больных наблюда­ются единичные аллергические реакции. Объяснением данного явления мо­гут служить выраженные изменения иммунологических показателей у этих больных, которые можно определить не столько как дефицит иммунитета, сколько как извращение иммунологической реактивности с резким повыше­нием уровня Т-киллеров, как "иммунологическую абстиненцию". С этим мо­жет быть связана легкость возникновения параиммунных процессов.

Поэтому в фазе абстиненции при наличии клинических признаков рез­кого повышения или извращения иммунной реактивности (аллергическая го­товность или текущие аллергические реакции) не рекомендуется использо­вать тактивин. К тому же в этот период нередко повышена не только имму­нологическая, но и психическая реактивность, что проявляется в виде раз­личных нервно-психических расстройств. Назначение больным тактивина в эту фазу не приводит к ликвидации астенических явлений, а способствует переводу их в гиперэргическую форму. При этом наблюдаются дисфорич­ность и гневливость, почти не уменьшается длительность существования раздражительности. Выраженное преобладание гиперэргического варианта астенического синдрома в ряде случаев может явиться фактором, провоци­рующим некоторые механизмы обострения патологического влечения к ал­коголю, и привести к раннему рецидиву заболевания. По-видимому, использование тактивина приводит к психостимулирующему эффекту, связанному с усилением синтеза медиаторов и чувствительности к ним рецепторов мем­бран нейронов.

Как мера профилактики осложнений является отказ от использования иммуномодуляторов у больных с алкогольной зависимостью в фазу абстиненции. В клиническом плане в фазу абстиненции скорее существует необхо­димость подавления психической и иммунологической гиперреактивности. Это достигается с помощью психотропных средств, обладающих двояким действием - седации и иммуносупрессии. Отсюда очевидна целесообразность назначения в период абстиненции и раннюю постинтоксикационную фазу тактивина вместе с нейролептиками, обладающими иммуносупрессивным действием. Поэтому в фазу абстиненции тактивин показан в случаях сомато-вегетативного варианта алкогольного абстинентного синдрома и наличия яв­ных клинических признаков угнетения иммунитета.

Тактика врача при возникновении осложнений от использования иммуномодулятора состоит в использовании традиционных средств купирования аллергических реакций и назначении нейролептиков алифатического ряда.


Эффект использования медицинской технологии

В заключение можно отметить, что использование отечественного иммуномодулятора тактивина в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью имеет позитивное значение. Применение тактивина не только способствует нормализации показателей иммунитета, но и обусловливает позитивную клиническую динамику и клиническую ком­пенсацию состояния больных. Использование тактивина в психиатрической и наркологической практике дает ощутимый результат, который заключается в укорочении времени обратной клинической динамики, сокращении сроков лечения, смягчении клинических проявлений заболевания, повышении каче­ства ремиссий, предотвращении рецидивов, временном смещении фаз алкогольной зависимости из-за изменения их абсолютной и относительной длительности. 

С использованием данной технологии было пролечено 500 больных с алкогольной зависимостью. Согласно статистическому анализу полученных результатов указанные выше преимущества от использования описанной технологии имели высокую достоверность (Р < 0,001). Медико-социальная и экономическая эффективность очевидна из сокращения сроков лечения рецидивов заболевания, повышения качества ремиссии и когнитивной реабилитации больных.